全髋关节置换术中骨水泥植入综合征致患者心跳骤停...
全髋关节置换术中骨水泥植入综合征致患者心跳骤停病例分析
人工全髋关节置换术是治疗髋关节疾患的最有效的方法之一。骨水泥是骨水泥型全髋关节置换术中不可缺少的材料，骨水泥植入可引起一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压增高、休克甚至心跳骤停等骨水泥植入综合征（bone cement implantation syndrome, BCIS）。
本例患者在术中植入骨水泥后发生心跳骤停，我们立即实施升压、气管插管、扩容、胸外心脏按压、激素冲击疗法及溶栓等抢救治疗方法，患者恢复自主心率，生命体征平稳，抢救成功，报道如下。
1.临床资料
患者女性，85 岁。因右髋部摔伤致活动受限3h余急诊入院。患者入院时神志清楚，既往有高血压病15 年，冠心病史5 年，入院时血压170/100mmHg，心率不齐，心率89 次/min。入院后X线片提示：右股骨颈头下型骨折，骨折断端旋转移位。三维CT检查提示：右侧股骨头骨折（头下行），断端移位明显。心电图及心脏超声提示有心房颤动、左心室肥厚伴劳损、高血压、中度肺动脉高压与冠心病改变。
入院后调整一般内科情况，积极控制血压、改善心功能，待内科情况改善后在腰硬联合麻醉下患者取左侧卧位行右侧全髋关节置换术。麻醉顺利，术者充分暴露术野，取出股骨头，用摆锯切断股骨颈残端，选择合适的人工股骨头，扩大股骨髓腔，反复冲洗髓腔注入骨水泥并安装假体完毕后约1min，患者血压突然降至40/33 mmHg,心率降至42 次/min，触及桡动脉及颈动脉无明显搏动，立即给予麻黄素10mg、阿托品0.5mg 静脉注射，患者血压未回升，给予多巴胺20mg静脉注射，患者血压回升不明显，立即静脉注射肾上腺素1mg，100ml生理盐水加异丙肾上腺素1mg缓慢静脉滴注。同时迅速关闭切口调整体位为平卧位，建立第二条静脉通道，立即行气管插管机械通气。
请心内科及超声科会诊，心脏超声提示患者心电机械分离，右心室内有大量云雾状回声，考虑是气体或脂肪栓，提示肺动脉栓塞可能。立即进行胸外心脏按压，经有效心肺复苏后患者恢复自主心率，心率维持在88~95 次/min。于15min 后患者心率再次下降至35 次/min，心脏超声提示仍有心电机械分离现象，右心室内仍有云雾状回声，血压与脉搏均无法测出，再次持续行胸外心脏按压，给予肾上腺素1mg 静脉注射，给予地塞米松10mg，甲强龙注射液1g 行激素冲击疗法，静脉滴注丹参注射液20ml及低分子右旋糖酐500ml扩充血容量，行尿激酶（UK）500000u 加生理盐水20ml 用微量注射泵10min 内注入完毕的溶栓治疗。10min 再次恢复自主心率，心率122~143 次/min，血压维持在75~108/40~56mmHg，抢救成功。在手术室观察40min 患者生命体征平稳后转送至ICU进一步治疗。
2.讨论
本例患者在扩大骨髓腔填塞骨水泥，植入假体后发生BCIS，患者心跳骤停。立即进行心肺复苏，同时行心脏超声检查，发现患者右心室内有大量栓子存在，可能是由于髓内腔压力增高导致骨髓、脂肪和骨颗粒等经损伤的小静脉进入循环系统形成肺栓塞。
由于在第一时间明确了肺栓塞的诊断，为下一步进行激素冲击疗法及溶栓等针对性的抢救治疗方案赢得了宝贵时间。对于BCIS 发生的高危患者，建议有条件的医院常规进行经食管多普勒超声血液动力学监测，能更早地发现BCIS，以便及时对症处理。手术患者术中一旦发生肺栓塞会使呼吸循环功能发生严重障碍直至呼吸心跳骤停，应在进行心肺复苏的同时立即行溶栓治疗，本例患者采用尿激酶溶栓2h 法，按照尿激酶20000u/kg的剂量用微量注射泵泵入。对于此类患者应于术前常规准备深、浅两路静脉通道，以保证紧急情况下的输液、输血及用药。在手术开始前如患者心脏功能允许，可快速补液1000~1500ml，以达到扩容和稀释血液的目的。
术中密切观察手术患者的生命体征，特别在切除股骨头及髋臼研磨中出血较多，易造成血压下降，应立即加快输液速度，晶体与胶体交替输入，补充血容量，维持循环稳定，保护心肌。在填充骨水泥前可先扩容，使用缩血管药物来预防血管扩张，防止血压下降。术前做好充分的准备工作至关重要，为预防BCIS 应加强术前评估，选择适宜的麻醉方法，严格手术指征，规范手术模式。
本例患者在麻醉方法上选择的是腰硬联合麻醉，因患者心肺功能差，应将麻醉平面控制在T10 以下，达到阻滞完全，肌松效果好并对患者的呼吸循环功能影响小的效果，同时给予患者面罩给氧以维持其氧供需平稳。对于此类患者也可选择全身麻醉的方法，在加压注入骨水泥和插入股骨柄时全麻患者应加大机械通气量，硬膜外麻醉鼓励患者深呼吸，以促使血液内的骨水泥单体由肺部排出。
本例患者髋部骨折，且处于高凝状态，血栓栓塞处于极高危险组，术中发生了肺栓塞。对于此类栓塞发生的高危患者术前可常规进行预防性的溶栓、抗凝治疗，目前我院采用的治疗方法是皮下注射低分子肝素钠4250u 1 次/d 直至术前24h 停药，以降低术中和术后发生栓塞的可能性。如果患者病情允许，在不影响其预后的条件下尽量选择非骨水泥型假体以降低肺栓塞的发生率。术中扩髓后用脉冲式冲洗器彻底冲净髓腔内的骨髓、骨渣、脂肪和血块等可有效预防骨水泥相关的肺栓塞。骨水泥等成分入血可能是引起BCIS 发生的原因。
为预防和减轻骨水泥对人体的毒性作用，必须熟知骨水泥的性质，掌握正确的调制方法及填充骨水泥的时机。在不影响骨水泥固定作用的前提下，调配骨水泥应充分搅匀预先聚合，等其反应成团再使用，灌入髓腔时保持接触面干燥无血，植入时轻柔用力，不能猛力锤入。尽量降低骨水泥混合后的温度，减少单体的产生和空气进入，以防止BCIS 的发生。应用肾上腺素盐水冲洗骨髓腔、肾上腺素盐水纱布填塞骨髓腔后植入骨水泥的方法是预防BCIS发生的有效措施之一。
