家族性三叉神经痛病例报告
原发性三又神经痛是一种阵发性的面部疼痛，家族性的病例报道较少。天津医科大学总医院神经外科自1999年开始应用显微血管减压术治疗三叉神经痛">原发性三叉神经痛以来，笔者于2013年诊治1例家族性原发性脑神经疾病，调查其三代共有3例原发性三叉神经痛患者，其中2例行显微血管减压术治疗，临床效果满意。现复习文献报道如下。
病例报告
先证者（A）女，69岁，既往患原发性高血压11年。60岁时左侧三叉神经痛（II、III支）发病，开始误诊为牙疼，以牙疼治疗无效。后诊断为原发性三叉神经痛，先口服卡马西平治疗，因药物不良反应严重而停用。2009年在外院先后行局部封闭治疗及左侧三叉神经周围支撕脱术（II、III支），疼痛缓解4年后复发，且疼痛较前剧烈、频繁。
2013年4月行三又神经显微血管减压术，术中发现小脑上动脉与三又神经根前下部紧密接触。术后随访1年疼痛完全缓解。
先证者之妹（B）67岁，既往无特殊病史。6l岁时右侧三叉神经痛（Ⅱ、Ⅲ支）发病，先后口服卡马西平及局部针灸治疗，效果均不明显。后得知姐姐行手术治疗后面部疼痛完全缓解，决定行三叉神经显微血管减压术治疗，术中发现小脑上动脉与三叉神经根后下部接触。术后随访9个月，患者疼痛完全缓解。
回顾其家族史：本家族中没有原发性高血压、代谢性疾病及神经系统遗传性病史。先汪者姐妹4人，其母亲60岁时开始右侧面部疼痛，吃饭、咀嚼或洗脸时可诱发面部疼痛发作，曾按牙病治疗，效果不佳，常年口服卡马西平治疗，其母身体健康，最终自然死亡。其父亲无任何疼痛病史。
病例A、B之大姐，60多岁时也曾患有右侧面部疼痛，期间未明确诊断，死于癌症。该家系第三代成员目前尚无发病情况，目前正在密切随访。
讨论
虽然脑神经疾病的家族性已有报道，但原发性脑神经疾病的发病率仍较低。三叉神经痛在60岁以后的发病率为4～5/10万～20/10万，且女性多于男性，大多数文献报道女性三又神经痛的发病率至少是男性的2倍。而家族性三叉神经痛仅占三叉神经痛的1%～2%。目前国外有128例家族性三叉神经痛的文献报道，国内仅有吴德权等、张黎等文献报道，且大部分为病例报告。
本家系中两代共3例患者均为女性，Kirkpatrick报道的4例家族性三叉神经痛患者也均为女性。本家系中出现这种现象除了与女性三叉神经痛发病率较高有关外，还和这个家系衍生代中男性人数较少有关。文献报道的家族性三叉神经痛病例中大多数为女性。1940年Harris发现家族性三叉神经痛的发病年龄随着遗传代的衍生而逐渐提前，即下一代家族性三叉神经痛患者比上一代患者的发病年龄要提早多年。同时Kirkpatrick认为家族性三叉神经痛病例的发病年龄较非家族性者更为年青。一般认为非家族性三叉神经痛的发病年龄多在60～70岁。而家族性三叉神经痛的发病年龄多在40～50岁。造成这一差别的原因可能与家族性三叉神经痛存在基因异常有关。而本家系中发病年龄均在60岁左右，与其他文献报道的发病年龄特征不符，笔者认为这与遗传性的血管发育异常相关。
一般认为原发性脑神经疾病与遗传因素无关，至少目前不能肯定其遗传类型。1914年Patrick首次报道了8例家族性三叉神经痛的临床发病情况，但无详细的临床资料说明，同时，他提出家族性三叉神经痛并不受遗传因素的影响。但是，随着时间的推移及更多临床病例的研究，有些作者则认为家族性三叉神经痛有可能与外显率较低的常染色体显性遗传有关，但其确切的相关基因仍未被确立。Coffey和Fromm通过对同时患有二叉神经痛和进行性神经性肌萎缩症的患者研究后提出，有一种尚不完全清楚的生物化学物质可同时影响中枢神经及周围神经，但是文献报道的患者并没有脱髓鞘疾病的神经症状和影像学表现。而de Matas等报道了3例同时患有三叉神经痛和进行性神经性肌萎缩症的患者，在进行后颅窝探查手术中明确发现血管压迫三叉神经的临床证据。Auld和Buermann认为中颅窝的解剖异常可以解释三叉神经痛的家族性发病情况。而国内张黎等则认为后颅窝容积变小、后循环血管硬化延长、三叉神经高易感性等可以解释家族性三叉神经痛的泛发性现象，但最终仍可用脑神经进（出）脑干区血管压迫学说解释其病因。
尽管所有的学说均未被确切证实，但在对家族性三叉神经痛患者进行诊治时，考虑到这些学说仍是非常重要的。本组病例术中均证实有血管神经的接触，且接触的部位和疼痛分布区域相一致。因此，笔者认为本家系三又神经痛属于特发性的家族性三又神经痛，家族性的原因可能与遗传性的血管发育异常导致血管神经接触有关。
血管压迫不是家族性三叉神经痛患者的唯一表现和原因，对家族性三叉神经痛患者的家族性特征（包括临床症状、后颅窝解剖、分子生物学等）进行深入研究，可能会证实其发病的基因特征。家族性原发性脑神经疾病的临床表现多较典型，与非家族性病例无明显区别。家族性三叉神经痛的临床表现通常为无先兆的闪电样发作的犹如刀割、撕裂样或烧灼样疼痛。其最大特点为有家族性或I临床遗传性，且在同一家系患者中所表现的疼痛常发生在相对固定的侧别和受累神经分布区。然而，本家系中疼痛表现为不同的侧别，但神经疼痛的分支是一致的。在对家族性三叉神经痛患者的家系成员调查中发现，双侧受累情况较为常见，双侧受累率达18%～20%。而在非家族性三叉神经痛患者中，双侧受累率要比家族性三叉神经痛低2～4倍，仅为5%～10%。
Pollack等在对121例三叉神经痛患者的临床研究中发现有33例为双侧受累，约占27%。在双侧三叉神经痛患者中，家族性三又神经痛占7%～17%，同一患者并存多根脑神经疾患亦属少见。探讨家族性三叉神经痛发病机制的意义在于确定其外科治疗策略。针对不同的病因或发病机制给予不同的治疗方案。1967年Jannetta对三叉神经显微血管减压术进行了系统报道；20世纪70年代中期以后显微血管减压术因其安全性、有效性而迅速在临床推广。
目前而言，三叉神经痛在确诊后应首选外科手术治疗，术中应在三叉神经脑池段探查有无明显的动脉或静脉压迫三叉神经根部。基于家族性三叉神经痛与非家族性病例在血管神经压迫因素发病说学上的一致性，对于能耐受开颅手术的患者而言，显微血管减压术仍是其首选的有效治疗方法。通过本组病例及文献同顾，家族性三叉神经痛的显微血管减压术的国内外治疗效果均比较令人满意。但如何提高三叉神经显微血管减压术的有效率、降低并发症的发生率是临床医生需要努力的方向。
