颅骨修补术后弥漫性脑肿胀致脑疝病例分析
广西壮族自治区江滨医院2018年10-11月收治1例颅骨修补术后弥漫性脑胀肿致脑疝病人，现报道如下。
1.病历摘要
女性，43岁；因颅脑损伤术后康复治疗入院。1个月前因交通意外导致创伤性硬膜下血肿、脑疝，外院行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术。查体：昏迷，GCS评分6分，减压骨窗轻度膨出，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，肌张力偏高，四肢刺痛回缩，双侧巴宾斯基征阳性。
术前头部CT：右侧额颞顶部颅骨缺损约10 cm×10 cm，减压骨窗轻度凹陷（图1A）。全麻下行颅骨修补术，使用三维塑形钛网修补。术中硬脑膜有1处约0.2 cm破损，修补完后硬脑膜与钛网有约2 cm明显间隙，悬吊硬脑膜。手术时间约2h，术中出血量约200ml。留置头皮下引流，未行负压吸引。术后无癫疒间发作，病人可刺痛肢体回缩，可睁眼。术后4h，病人出现双侧瞳孔散大固定，刺痛无反应，引流量约100ml，急查头部CT：修补对侧脑疝、弥漫性脑肿胀明显，中线向修补侧偏移（图1B）。家属不同意行去骨瓣减压术等进一步治疗。术后5h生命征不稳定，心率、血压下降，自主呼吸消失。术后26h临床死亡。
2.讨论
颅骨修补术并发症发生率较高，主要包括皮瓣感染、坏死、钛网外露、硬膜外出血、癫疒间等。近年来偶有报道术后发生急性恶性脑肿胀，因病人家属对手术期望较高，部分病人施行该手术时生活已经可以部分自理，一旦发生脑肿胀，病人家属心理较难接受，容易引起医疗纠纷，该致命性并发症越来越受到重视。
本例病人在颅骨修补后，硬脑膜与钛网之间有约2 cm明显间隙，术后引流量较多，约100ml，不排除存在脑脊液引流较快导致颅内压力急剧下降的情况，并出现手术对侧脑肿胀。此外，术后脑肿胀发展迅速可能与术中或术后存在一过性脑组织缺血缺氧相关，脑血管自动调节功能障碍，颅骨修补后大气压的压迫可迅速解除，导致脑组织移位、血管收缩、术后癫疒间、术中通气不足，各种原因导致的脑缺氧均可能导致颅骨修补术后恶性脑肿胀的发生。
术前骨窗塌陷明显、脑组织软化病人出现的概率可能较高。因此，对于颅骨修补病人，术中应避免硬脑膜破损造成脑脊液过多流失。对于骨窗塌陷明显病人，在颅骨修补术前几天应加强补液促进脑膨胀，让脑组织有适应的过程，避免颅内压过低。对于术前骨窗压力较高的病人，可先行腰大池置管引流术，再行颅骨修补术。加强术中及术后的管理，避免低血压、低血氧。并加强与病人家属的沟通，避免引起医疗纠纷。综上所述：颅骨修补术后恶性脑肿胀目前尚无有效的预防措施，且进展迅速，预后不良。术后早期应密切观察，必要时可能需要再次行去骨瓣减压术。
