腰椎管内硬脊膜外脓肿致马尾综合症及不全瘫病例分析
病历资料
37岁男性患者，因“腰痛10d重，发热1周，下肢麻木4d，大小便失禁10h”入院。乙肝病史，既往1个月前有右足足母指感染疼痛病史（见图1），于当地诊所行中药外敷（具体不详），入院时脓肿破溃处愈合良好。1周前因腰痛于当地诊所行“拔罐”、“椎间盘复位”治疗。无牛羊接触史。入院后查体：被动体位，体温37．3℃。腰段有叩击痛，腰椎活动受限，屈伸不能（疼痛所致），双下肢腹股沟以下感觉减退，右侧为重，双侧肛周及会阴区感觉丧失，右下肢髂腰肌以下肌力0级，左屈髋关节肌力4级，左伸膝肌力3级，左屈膝肌力2级，左足母背伸肌力1级，左足其余肌力0级。双侧膝踝反射未引出，双侧巴氏征阴性。查血常规：白细胞10．07×109／L，中性粒细胞比率68．8％，红细胞沉降率60mm／h，C反应蛋白53mg／L，降钙素原0．058ng／mL。MRI示L1～3段椎管内异常信号（见图2～4）。以“椎管内肿物、马尾综合症（急性）、腰部脊髓特指损伤”收入我院。入院后予以甘露醇脱水，甲泼尼龙抗炎以及抗生素抗感染治疗。
该患者腰椎椎管受压，有明确的神经损害体征，椎管内占位性质不能确定，故给予急诊手术探查以解除神经压迫及明确诊断。术中见L1～2椎板间隙有脓液流出，L1棘突及右侧椎板炎性浸润，咬除1、2棘突、L2椎板、L1右侧椎板及L3椎板上缘，见椎管内硬膜外一长条状脓肿，包膜厚、质韧，留取脓液做细菌培养及涂片检菌，脓肿壁与硬膜有黏连，分离黏连，清除脓肿，于右侧L1～2及双侧L2～3椎间孔清除炎性肉芽组织，见硬膜囊压迫彻底缓解，给予双氧水、生理盐水反复冲洗创腔，欲弯矫形棒后原位固定，充分止血后放置引流管引流。病理检查示（见图5）：未找到抗酸杆菌，未找到真菌，检出革兰氏阳性球菌（成链状分布，疑为链球菌），术后诊断为马尾综合症、椎管内细菌性脓肿伴不全瘫。该患者由于处理及时，入院第2天就给予病灶节段全椎板减压、术后引流、抗感染，术后腰痛明显减轻，鞍区感觉丧失范围缩小，双下肢感觉障碍程度减轻，右足趾足母伸肌力由0级恢复为1级，血炎性指标下降明显，且术后几天病情持续改善。复查MRI示腰椎管内硬膜外长条状信号明显缩小，腰髓受压较术前明显减轻（见图6）。随访6个月，患者鞍区感觉仍有小范围丧失，大小便可控制但控制不佳，双下肢肌力恢复至3级（见图7）。
讨论
硬膜外脓肿是一种少见的中枢神经系统感染性疾病，文献报道发病率大约为0．02％～0．03％，且多见于个案报道，一般为远处感染病灶通过血液播散而来，致病菌常为金黄色葡萄群菌、溶血性链球菌。典型的临床表现包括：脊柱疼痛、发热及神经功能损害，其中神经功能损害是最为严重的并发症，文献报道约1／3脊柱感染患者有神经损害症状，且与硬膜外脓肿密切相关。由于广谱抗生素的广泛应用及高龄患者免疫力的下降，临床上仅有10％～15％患者出现上述“三联征”，因此硬膜外脓肿诊断非常困难。除详细的采集病史及准确的相关查体外，影像学检查和实验室检查在硬膜外脓肿的诊断及预后方面同样具有重要意义。MRI相比于Ｘ线、CT对骨骼和周围软组织有较好的分辨率，于组织充血、水肿、渗出、坏死等炎症反应早期即出现信号改变，是硬膜外脓肿早期诊断的金标准。硬膜外脓肿T1多为等或低信号，T2为等或高信号，增强扫描呈明显环状强化，局部硬脊膜明显增厚、强化，并且临床有明显感染征象，如红肿热痛。MRI上最易与脓肿相互混淆的是椎管内血肿和脊柱结核。急性血肿在T1加权像呈等或高信号，在T2像上呈低信号；亚急性血肿和慢性血肿特征为T1和T2像上均为高信号，边界清楚，呈半月形凸相椎管内压迫脊髓，也可借助CT平扫相鉴别。而脊柱结核常进展缓慢，有椎体、椎间盘破坏严重，多见椎旁冷脓肿和流注脓肿，相当一部分脊柱感染被误诊为脊柱结核，可能是由于结核病理确诊率低，抗酸染色阳性率低所造成的。病原菌鉴定是硬膜外脓肿确诊的金标准，也是指导抗生素应用的重要依据。其中血培养非常重要，但由于早期抗生素的应用，其阳性率较低，故临床应用价值不高。本例患者由于出现马尾综合症，急诊术中取活检，检出溶血性链球菌，对术后抗生素的应用指导起了重要作用。而对于结核分歧杆菌及非结核杆菌的检测，世界卫生组织则推荐使用结核分岐杆菌／利福平耐药实时荧光定量核算扩增检测技术，分析其有较高的敏感性及特异性，且可检测结核杆菌对利福平耐药性，避免了诊断延误。
我们分析该患者硬膜外脓肿的发生有两种可能，一是右足足母指红肿可能是原发性细菌感染灶，而后处理不当致细菌入血上行于椎管后缘软组织，细菌栓子经血液进入硬膜囊，由于硬膜囊外是疏松的结缔组织和静脉丛，加之患者近期劳累且有乙肝病史，自身免疫力降低，细菌在此处形成蜂窝织炎。二是由于腰椎后方软组织损伤导致的感染局部扩散，推测这种机制的可能性较大，该患者MRIT2压脂像示腰背部局部软组织高信号，疑似感染，且高信号区域与矢状位椎管内占位大致一致，结合患者近期有腰背部局部物理治疗史，可能导致软组织挫伤并感染，外界细菌可植入软组织形成脓肿并继续穿透束脊肌，经椎间孔或椎板间进入椎管内形成脓肿。
对于像该例患者早期就有剧烈的局部疼痛及发热的患者，早期及时的诊断和干预将有效避免组织结构的破坏及神经损害的加重。CT引导下的微创脓肿引流手术或内镜下的病灶清除、间盘切除均可以选择。尤其是内镜技术，既可以行椎间盘切除又可以引流，疗效明显优于CT引导下脓肿引流术，但是二者因手术视野有限均难以清除感染的骨性病灶，因此开放手术在治疗中仍处于主导地位。硬膜外脓肿一旦出现神经症状时应尽早在脊髓发生不可逆损害前行椎板减压，病灶清除，根据术中所取标本药敏试验的结果选取合适抗生素（病原不明时选用广谱抗生素），术后还应复查血炎性指标（红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素原等）和MRI检测感染和脓肿的转归。
