胸椎管内多节段硬脊膜外脓肿致截瘫临床分析
椎管内脓肿在目前医疗条件下发病较为少见，但病情进展快，短期即可造成进行性神经功能障碍，甚至截瘫。南昌大学第一附属医院神经外科收治的一名胸椎管多节段的硬脊膜外脓肿患者，入院时双下肢肌力0级，经积极手术治疗清除脓肿，椎管减压，术后根据药敏选取敏感抗生素治疗，术后随访20个月，双下肢肌力恢复至Ⅳ级，将其诊治经过报告如下。
1.临床资料
患者，23岁，女性，因胸背部疼痛10余天伴双下肢活动障碍3d于2015年3月10日入本院。既往史：1个月前有唇部皮肤化脓感染病史。入院查体：剑突平面以下感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力不高，双下肢深感觉障碍。腱反射消失，腹壁反射消失。胸椎MRI扫描提示胸6—12脊髓背侧占位，相应节段脊髓明显受压，病变边界相对清楚，T1呈等信号，T2呈等高信号，信号不均匀，脊髓被挤压明显变窄（图1）。
图1 术前MRI表现。A：胸椎MRI T2；B：MRI T1增强。
术前诊断胸6—12椎管内脓肿。该患者病情进展极为迅速，背部疼痛后就诊过程中就出现剑突以下截瘫，入院后予以急诊手术，术中发现分离椎旁肌肉时脓液在棘突间隙涌出，脓液主要集中在硬脊膜外，予以彻底清创，去椎板减压，术野使用双氧水及庆大霉素生理盐水反复冲洗。术后病理结果报告：慢性化脓性炎。脓液培养：金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感，术后根据药敏结果给予敏感抗生素及对症处理，患者术后4周下肢肌力Ⅰ级，感觉平面降至脐水平。术后18d MRI复查提示脓肿清除满意（图2）。随访20个月，患者下肢肌力恢复至Ⅳ级，肌张力偏高。
图2 术后MRI表现。A：胸椎MRI T2；B：MRI T1增强。
2.讨论
椎管内硬脊膜外脓肿是少见的中枢神经系统感染性疾病，其发病率大约为0.02%～0.03%，且多为个案报道，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。感染多为血源性感染，部分为临近部位感染播散所致。临床上首先表现为发热、脊髓受压的表现。本例患者在入院前2个月曾有过口唇皮肤化脓感染及发热病史，给予头孢类药物抗炎治疗，相邻的椎管节段皮肤并无感染，考虑血源性感染的可能性大。椎管内脓肿术前应与硬脊膜外出血相鉴别。两者均表现为急性起病，脊髓压迫症状明显，且进行性加重。在出血不同时期的MRI表现不一，借助于CT平扫可鉴别。另外椎管内脓肿应该与转移癌鉴别，转移癌为椎管硬膜外常见病变，病情进展快，MRI多有强化，且全身检查多能发现原发病灶，需要病理结果鉴别。
本例患者MRI提示T1呈等信号，T2呈等高信号，增强可见强化。该患者为年轻女性，无外伤病史，无全身肿瘤病史，结合MRI特点可排除出血及转移癌可能。胸椎管腔相对狭小，局部脓肿可产生明显占位效应，患者发病10余天即出现进行性瘫痪，所以临床上应争取早期诊断和及时治疗。有75%的患者因为没有及时诊断、处理，留下严重神经功能障碍，在脊髓发生不可逆损伤以前即应手术减压和清除病灶，保证充分引流是手术成功的关键，避免不可逆性的脊髓损伤和软化。术后应根据脓液培养药物敏感试验结果选用敏感抗生素。
该患者入院时已瘫痪1d，病情进展极为迅速。入院后立即急诊行病灶节段全椎板减压，术后引流、抗感染，虽然处理及时，且1个月复查胸腰椎MRI示椎管内硬膜外长条状异常信号较术前明显缩小。胸髓受压较术前明显减轻。患者感觉平面下降，术后1个月的肌力恢复至Ⅰ级。所以早发现、早手术是关键，术后足量、联合、长期使用抗炎药物，根据药敏选择抗生素是彻底抗感染的基础。
