一例下颌后牙区二次骨劈开后种植修复病例分析
目前口腔种植义齿逐渐成为广大牙缺失患者接受的常规修复方式之一，但在临床工作中部分患者因牙槽嵴宽度严重不足，特别是后牙游离缺失区牙槽嵴宽度严重不足，造成了种植体植入的困难。而多数患者不愿接受only植骨法，我们科室采用了在下颌骨缺牙区（磨牙区游离缺失）实施二次骨劈开术式进行种植手术，并于术后六个月完成种植义齿上部修复，现报道如下。
1材料和方法
1.1病例资料
女性患者，64岁，全身情况良好，无全身或局部手术禁忌症，口腔卫生情况佳。因44，45，46，47牙缺失要求种植修复。术前CBCT检查显示，44，45，46，47牙缺失区牙槽嵴顶骨宽度仅3mm左右（图1），因44牙位下方颏孔位置较高，固设计在45，46，47牙位植入三枚种植体，后期完成44，45，46，47四枚牙冠修复。与患者沟通后，计划进行二次骨劈开及种植手术。
1.2材料与器械
PeizotomI超声骨刀（法国赛特力）；Stoma剥离子、骨劈开凿、骨撑开器(美国Hu-Friedy)；口腔CBCT（芬兰普兰梅卡）；口腔种植机（德国KAVO）；瑞士Straumann（BL）种植系统，规格型号：4.1mmx10mm；骨粉：Bio-Oss,包装：0.5g/盒。
1.3手术方法及修复
第一次手术：图2-图4
术前半小时口服抗生素，进入手术室后口腔内使用复方氯己定含漱液含漱三分钟，然后常规面部消毒铺巾。在44，45，46，47缺牙区行阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉。经缺牙区牙槽嵴顶直线切开，在颊侧附加近远中纵向切口形成一梯形切口，剥离粘骨膜瓣，暴露牙槽嵴顶及颊侧骨面。用大号球钻修磨薄而尖锐的牙槽嵴顶，形成平台，以便于设计牙槽嵴顶的骨切口线。在修整后的牙槽嵴顶，经中线做44至47牙位的直线切口，深度达骨内3-5mm，颊舌侧骨板厚度应保持一致。
在44牙位的近中距43牙根远中1-2mm处做纵向骨皮质全层切开，在47牙位的远中做纵向骨皮质全层切开，并与44近中切开线平行。近远中切开线长度约为10-15mm。在颊侧骨壁下端做水平切口线，将近、远中纵向切开线连接，切开深度为骨皮质全层。此时，在缺牙区颊侧形成了一个矩形的骨切开区（图2、图3）。缝合粘骨膜瓣，第一次手术完成（图4）。
第二次手术：图5-图8一个月后行第二次手术。局麻后仅沿缺牙区牙槽嵴顶中线切开粘骨膜，颊侧不翻瓣，暴露牙槽嵴顶的截骨线（图5），沿中轴线垂直向下准确劈开骨嵴，使颊、舌侧骨板的厚度保持一致。骨凿劈开进入深度约10mm。用细钻、骨膨胀、骨挤压工具，分别在45，46，47牙位备洞（图6），植入三枚Straumann（BL）4.1mmx10mm的种植体（图7）。
经牙槽嵴顶骨劈开，骨膨胀挤压，植入种植体后，牙槽骨的宽度增加4.0-7.5mm（图8）。术中同期在种植体之间的骨间隙中植入Bio-Oss骨粉0.5g。术后六月完成上部牙冠修复（图9）。
2结论
我院该患者通过二次骨劈开手术，增加骨宽度4.0-7.5mm，同期植入种植体并完成最终修复，得到满意的功能性恢复。半年后影像检查，自体骨与种植体周围人工骨愈合良好。
3讨论
骨的宽度是决定种植成功与否的重要因素之一。在种植外科领域中随着操作技术的不断提高，使以前的一些相对复杂的手术操作简单化。对于下颌牙槽嵴水平向宽度不足的病例以往一般采用only植骨法或降低牙槽嵴区域高度以获得足够的牙槽嵴水平宽度。only植骨法需开辟第二术区供骨,具有手术时间长，创伤大，操作技术不易把握，术后恢复较慢等因素，患者不易接受。
降低牙槽顶高度的方法临床修复效果较差，难以满足患者的美观和功能要求。牙槽骨内外骨板均由皮质骨构成，中间夹以骨松质，适宜于骨劈开法手术操作。骨劈开法的手术方法经过临床应用能够同时解决牙槽嵴水平宽度不足和临床的美观修复要求。然而骨劈开技术在下颌应用受到了限制，主要是由于下颌骨解剖因素的影响。
因为下颌骨密度较高，皮质骨厚，而松质骨薄。如果在下颌进行骨劈开，容易出现骨的折裂、折断。因此有学者建议下颌采用二次骨劈开的办法。Sohn DS等采用进行两次手术的办法，在下颌骨进行骨劈开。首先将下颌骨颊侧粘膜翻开，进行截骨。然后缝合，待一个月后，进行最小的翻瓣，劈开后植入种植体和植骨材。其原理主要是在进行二次手术时，不翻瓣保存颊侧的血供，而此时骨切开线还没有完全愈合，通过两次手术，巧妙的运用骨愈合慢于软组织愈合的时间差，在下颌骨实现了骨劈开，同时避免了颊侧骨板的折裂、折断等并发症的发生，可以从容的植入种植体。
下颌牙槽嵴骨劈开的适应症：主要是针对下颌牙槽嵴顶骨宽度丧失明显，骨高度降低较少的病例。建议：牙槽嵴顶宽度不少于3-4mm，以保证植体植入后颊侧、舌侧骨板均有2mm骨板包裹，同时有少量松质骨在牙槽骨，更便于牙牙槽嵴顶的劈开。
植体选择：有平台转移的种植系统，初期稳定性好的骨水平系统种植体，便于种植体深入植入。我科室采用的是外科手机的裂钻进行截骨。而采用超声骨刀，则产热更少，而且截骨线非常精确。
在本病例中，仅仅放置了低替代率的人工骨粉材料，而没有放置胶原屏蔽膜。CoatoamGW等建议放置胶原膜，防止软组织的长入。本病例种植体虽都获得骨结合，并完成修复，但仅仅是个案报道。骨劈开手术中如不放置胶原膜，是否会影响骨结合，需要更多的研究和观察来证实。Scipioni A等认为骨劈开没有放置人工骨粉的必要。但结合笔者的经验，放置低替代率的骨粉有利于防止颊侧骨板的吸收。
4结论
下颌骨二次骨劈开术是口腔种植手术适应症范围扩大的有效方法，既可以消除在患者第二手术区取骨的痛苦和手术风险，令患者容易接受；同时也解决了患者下颌骨水平宽度不足的限制，有较强的临床应用价值和意义。但因病例有限，长期临床效果仍待进一步观察。
