1 级高血压患者可从降压药中获益

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1 级高血压患者可从降压药中获益

2021.8.27

高血压是目前全球疾病死亡中最重要的危险因子。符合临床上定义的高血压患者不断增加，全世界约有十亿人受到影响。但是我们知道，其中绝大多数患者是 1 级高血压：即收缩压 140-159mmHg 和 / 或舒张压 90-99mmHg,并且没有明显心血管疾病。如何管理这批人成了也就成了一个争议的问题，因为还没有足够多的循证医学证据表明他们可从降压获益。

    为此，以 Sundstrom 博士为首的降压治疗协作组日前公布了他们的系统回顾总结合 Meta 分析结果：轻度高血压患者的有效降压治疗可以带来临床的获益。

    BPLTTC（Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration）总结了一系列的血压 - 降压药的回顾试验，其中有许多都入组了大规模 1 级高血压并且既往不存在心血管疾病的人群。我们假设这类人群可以从药物降压来预防主要心血管事件的发生。所有文献来源于 Cochrane 对照试验中心注册库、MEDLINE、CINAHL 数据库，文献跨度从 2011 年 5 月到 2014 年 6 月。额外的数据补充来自本次试验结果（10 组）。

    从中选取研究时间超过 1 年，年龄为 18 岁到 60 岁之间，受试者至少 80% 为 1 级高血压并且先前无心血管疾病（心肌梗死、心绞痛、冠脉搭桥手术、冠脉介入手术、卒中、短暂性脑缺血发作、劲动脉手术、外周动脉手术、间歇性跛行、肾衰竭）；降压药采取单一药物治疗或阶梯式算法与安慰剂或其他控制方案进行比较。对于没有贡献事件感兴趣结果的试验也将予以排除。

    从中筛选出了 13 项研究，共计 15266 名患者。包含以下四组对比：ACEI、钙通道阻滞剂、利尿剂分别与安慰剂组比较，以及高强度降压方案和低强度降压方案比较。观察全部主要心血管事件，包括：卒中（非致死性卒中或脑血管疾病引起的死亡）、冠脉事件（非致死性心梗或冠心病引起的死亡，涵盖猝死）、心力衰竭（引起死亡或住院治疗）或心血管死亡（以上结局都是***的）和死亡数。BPLTTC 研究的中位随访周期为 4.4 年，其他研究的为 5 年。

    在 13 组研究当中，积极治疗组平均收缩压下降 3.6mmHg,舒张压下降 2.4mmHg.其中积极治疗组的 7842 名患者，有 307 例死亡，其中包括 96 例心血管死亡；99 例卒中，185 例冠脉事件，62 例心力衰竭。在 7424 名对照组患者中，有 358 例死亡，包括 124 例心血管死亡；127 例卒中，179 例冠脉事件，76 例心力衰竭。

    与对照组相比，积极治疗组卒中、心血管死亡和全因死亡概率下降，并全部心血管事件、冠脉事件、心力衰竭发生率都有下降的趋势。

    在这份大规模系统的研究回顾和 Meta 分析中，降压治疗倾向于心血管结局获益，这点可以从卒中、心血管死亡和总死亡数的获得的统计学差异看出。虽然统计分析当中我们有各种假设，但研究结果表明轻度高血压的降压获益，其本质上是从处于上升的绝对心血管危险患者中得到的，两者并不矛盾。

    总而言之，轻度高血压患者的有效降压治疗可以带来临床的获益。最后，我们的研究可以提供多大比例的轻度高血压患者需要治疗，并对这类人群的心血管风险进行评估。

    精彩社评

    以往的综述告诉我们 1 级高血压的治疗不能带来心血管事、死亡或卒中的获益，但是他们承认临床数具有限。与以往相比不同的是，多数（96%）BPLTTC 的参与者有糖尿病，61% 的患者接受了基线水平的降压药物治疗。由此，参与者从 8912 名变为 15266,心血管事件从 165 变为 661,卒中由 30 变为 154,死亡数由 167 变为 665.

    更强的降压药物治疗带来了平均血压 3.6/2.4mmHg 的下降，以及带来心血管死亡、卒中和总死亡的下降，但是在全部心血管结局上并无差异。研究结果并不是区分 BPLTTC 试验和非 BPLTTC 试验或糖尿病或年龄之间的差异。与以往研究一致的是血压下降带来有利的心血管结局。

    Sundstom 和他同事的工作可谓指南的甘霖，因为以前一直推荐大于 60 岁（高危人群）老年人的血压可以放宽。尽管大部分指南推荐血压目标为 140/90mmHg,但 National Committee for Quality Assurance 却放宽了目标，推荐大于 60 岁老年人可以达到 150/90mmHg.

    值得注意的是该项研究报告并不等价与比较 1 级高血压治疗与否的前瞻试验。目前还没有任何一项研究只单纯的纳入 1 级高血压，排除了其他因素的干扰，很多参与者可能有更高的血压。

    文中不足的是，患者临床结局的改善并不单单是血压下降带来的，其中有许多已知的或未知的混杂因素。另外，试验并未涉及到大于 60 岁人群的数据。所以我们只能说这项试验提示我们小于 60 岁的轻度高血压人群（以往吴心血管疾病）可从降压中获益。