一例全麻气管插管后环杓关节脱位诊疗分析
环杓关节脱位是一种罕见的气管插管并发症，首先由Kerman（1973）报道，其发生率为0.01%。随着全身麻醉插管术增多，环杓关节脱位发生率呈逐年增长趋势，如发现不及时会给患者造成永久性伤害。唐县人民医院于2015年发生1例，经3次复位术加激素雾化治疗后声音恢复，现报道如下。
1.病例回顾
患者，女，26岁，身高158 cm，体质量58kg，音乐教师，主因体检发现胆总管囊肿1个月入院，既往体健，体格检查及实验室检查无异常，腹部超声及CT提示胆总管囊肿可能性大，术前诊断为胆总管囊肿，拟在全麻气管插管下行剖腹探查术。术前留置胃管，入室常规监护BP、ECG、SPO2、HR，建立静脉通路。
麻醉诱导芬太尼、阿曲库铵、丙泊酚静脉注射，普通光纤喉镜直视插管，Mallampati分级I级，普通7.0#气管导管一次插入，未用管芯，深度21 cm。瑞芬太尼、阿曲库铵、七氟醚维持麻醉。术中患者生命体征平稳，行胆囊切除、胆总管囊肿切除、胆肠吻合术，手术历时6h。术毕15min患者自主呼吸恢复，遵医嘱睁眼，张口，拔除气管导管。术后第1天随访，声音轻度嘶哑，音调变低，考虑麻醉刺激咽喉部，嘱患者含服温水漱口湿润咽喉部，术后第3天声音仍嘶哑，音量仍不能恢复正常，遂请耳鼻喉科会诊。
行纤维喉镜检查见：双侧杓状软骨位置不对称，声带无充血，左侧声带活动度差，声带闭合不佳。诊断：左侧环杓关节脱位。经3次在表面麻醉和全麻后复位杓状软骨，患者声嘶无明显减轻。地塞米松静脉注射以及雾化吸入促进声带功能恢复，术后10d后声音轻度嘶哑、音量较前有所增大，但仍小于正常音量。布地奈德雾化吸入，嘱患者适当发声锻炼，促进声带功能恢复，术后30d患者声音恢复正常，顺利出院。
2.讨论
环杓关节由杓状软骨底的关节面和环状软骨板上缘外侧的关节面构成，左右各一，环杓关节可作向前、向后、向内、向外侧多方向的运动。任何外力所致杓状软骨关节面错位均可造成环杓关节脱位。环杓关节脱位最常见症状为声音嘶哑和失声，有的还伴有饮水呛咳、咽喉痛及吞咽疼痛。纤维喉镜检查可见患侧声带固定、活动差、声门闭合不全等。
全麻插管是引起环杓关节脱位的主要原因：（1）气管插管操作不熟练、不规范、反复插管动作粗暴造成喉镜和导管对杓状软骨的直接损伤；（2）喉镜显露声门时颈部过度后仰，用力上提喉镜，置入喉镜片前端超过会厌并偏向一侧，使咽会厌襞裂及杓状会厌襞裂张力过大，杓状软骨受到牵拉而引起脱位。特别是老年人、儿童、从事语言艺术患者（老年人环杓关节退行性变，组织弹性下降；儿童尚在发育期，还未发育完善；从事语言艺术患者喉部活动较活跃外力易造成杓状软骨脱位）；（3）体位变换使气管导管移动、麻醉时间较长气管导管使环杓关节长时间受压也可造成脱位；（4）插管时或拔管前患者的刺激性咳嗽吞咽动作也可导致环杓关节损伤脱位，拔除气管导管时未完全放气的气囊退出声门时向后对杓状软骨直接损伤；（5）管芯的使用增加了气管导管的硬度，当气管导管质地较硬时增加脱位的发生率；（6）声带下缘6~10mm有喉返神经通过，若导管位置过低，喉返神经受压易造成麻痹，使喉肌张力下降，在轻度外力作用下致杓状软骨脱位；（7）插胃管时患者吞咽，配合不佳，胃管很可能插到左梨状窝并卷曲返折，引起喉咽反射、喉肌痉挛导致杓状软骨脱位。
治疗方法为早期明确诊断，及时行环杓关节拨动复位，使环杓关节恢复正常的解剖关系，给予地塞米松或布地奈德雾化吸入减轻喉部水肿；复位效果取决于操作者经验及诊断脱位后复位治疗的时限，一般需要经2~3次拨动复位。作为基层医院应尽早请有经验的医师或上级医院医师会诊、治疗，以免延误治疗时机，一些不成熟的操作还会引起声门水肿，不仅使病情加重，还给患者带来精神上的打击和生活中的不便。地塞米松或布地奈德雾化吸入可以有效治疗声门及喉部水肿，促进患者的康复。对于此次由全麻插管引发的环杓关节脱位，除了在全麻插管操作中动作轻柔，避免头部过度后仰，还应当对术前出现声音嘶哑的患者询问原因，特别是一些术前插入胃管的患者，避免由胃管刺激引起的声音嘶哑的基础上再次造成损伤，一旦发生，尽早明确诊断，行及时有效的环杓关节复位术，特别是对于从事语言文艺工作者。对复位无效患者早期应用糖皮质激素类药物防止关节粘连固定。
