一例全麻患者插管后气管内出血病例分析
患者，女，66岁，68kg，既往体键，无心肺等疾病，无咳嗽咳血病史。入院血常规：Hb130g/L，PLT190×109/L，PT0.4s，APTT28.8s。肝肾功能未见异常，胸片正常，未行肺部CT、磁共振检查。因“腰椎椎管狭窄症”入手术室行“L4~5椎间盘刮出植骨融和内固定术”。入室检测，BP180/99mmHg，HR90次/分，SpO2 95%。静注咪达唑仑2mg、丙泊酚100mg、芬太尼0.2mg和阿曲库铵50mg，患者较胖，声门暴露不明显，Mallampati分级为Ⅳ级，仅见硬腭。
拟用一次性使用预引导式气管导管7.0插管，盲探将引导管插入气管，感觉到通过环甲膜的接触性手感，继续送入引导管至前段稍有阻力，此时引导管深度约750px，然后将气管导管沿引导杆送入气管内，拔出引导杆，将套囊充气，接麻醉机。插管顺利，无呛咳反应。听诊双肺呼吸音清晰对称，PETCO2 35mmHg。2min后发现SpO2下降，最低降至50%，同时采用手控呼吸，发现气道压较高，气管导管的管壁有鲜血涌出，立即吸引，发现血液未见减少，反而增加。
纤支镜观察见较多新鲜血液，抽吸后见隆突右下方有活动性出血点，各级支气管未见出血。用1∶10000肾上腺素稀释液经纤支镜喷洒于气管内，邦亭2U静滴止血治疗，出血基本控制。抢救过程中避免患者躁动，静注丙泊酚200mg/h、右美托咪定30μg/h维持麻醉。维持BP120/85mmHg，HR90次/分，SpO2 97%。自主呼吸恢复后转入ICU病房，行抗感染止血治疗。第2天气管导管拔出，气管内无出血，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。复查血常规及凝血功能无异常。肺部CT示两肺散在斑片状磨玻璃影，考虑渗出性病变。
讨论
本例患者属于少见的气管内出血。分析原因：（1）患者年龄较大，血管硬化，既往有高血压病未发现，入室麻醉诱导BP波动较大，使用引导管插入时，碰到硬化的小血管，引起气管内出血。（2）引导管质地偏硬。插管采用的是远端呈圆滑的半唇形硅胶管，并用石蜡油润滑，且插管前端离出血点较远，损伤气管致出血的可能性较小。但是纤支镜下观察见隆突右下方有活动性出血点，考虑为使用引导管所致。因右侧支气管粗短，走向较左侧支气管略直，所以插入引导管时进入右侧支气管，导致右侧支气管出血。少量新鲜血液流向支气管末梢，致使小支气管痉挛出现短时间低氧血症。这例气管内出血的救治是积极有效的。发现气管内有出血，先吸引分泌物保持呼吸道通畅。使用甲强龙和氨茶碱抗过敏防止支气管痉挛，在气管内用肾上腺素盐水反复冲洗，静脉使用止血药物。
这例麻醉意外给我们一个警示：（1）对于老年患者，特别是有高血压病史的，一定要慎重。如是平诊，血压控制稳定了再行手术治疗;如是急诊则选择对血压波动影响较小的药物。（2）选择自己熟悉且创伤性较小的气管插管方式，插管动作要轻柔。
