四维彩色多普勒超声评价胎教对胎儿血流动力学
胎儿教育是目前胎儿医学中前沿的研究课题，对优生优育有一定意义，目前国内已有关于胎教方法等方面的研究[1～3]。有文献研究证实[4]胎教能使孕妇分泌对身体有益的激素、酶和乙酰胆碱，这些有益物质通过血流，经过胎盘进入胎儿体内，有利于胎儿生长发育。四维彩色多普勒超声是超声医学里新发展出的技术分支，在妇产科应用较多。目前，利用四维多普勒对胎教效果进行前瞻性研究文献报道较少。本研究以四维彩超观察音乐胎教前后胎儿脐动脉、主动脉、大脑中动脉、下腔静脉、心输出量等血流动力及行为活动能力改变，进行胎儿生理评分，以评价音乐胎教对胎儿的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009 年12 月至2012年 12月，在本院进行四维彩超检查的孕妇中随机选取260例孕妇为研究对象。入选标准为1.孕妇身体健康，经常规超声检查未发现异常。2.胎儿孕龄已达23周。3.以往均未进行过胎教。4.签署知情同意书，可配合完成胎教及后续检查。
1.2 仪器
使用仪器为美国GE Voluson 730彩色多普勒超声仪。探头为容积探头，频率5MHz，进行扫查。
1.3 方法
从孕23周起，实验对象每2日进行综合胎教1次，主要是以抚摸及音乐刺激胎儿听觉器官的神经功能，每次15分钟，选择在胎儿觉醒有胎动时进行。播放音乐的声源距孕妇1米，音响强度维持39分贝。音量强度模拟胎儿在子宫内所能听到的音响强度，测试方法为成人以手护耳，隔着手掌能听到传声器中的音响。胎教音乐的节奏平缓、流畅，不带歌词。在胎儿收听音乐的同时，孕妇亦通过耳机收听带有心理诱导的孕妇专用CD，抚摸腹部，并随着音乐表现的内容进行情景联想。在胎教前后进行四维彩超检查。
1.4 观察指标
观测胎教前后脐动脉、主动脉、大脑中动脉、心输出量等血流动力及行为活动能力改变，用彩超详细扫查胎儿脐动脉、主动脉、大脑中动脉等血管，将多普勒彩超取样容积置于血管中声束与血流方向平行，获取并测量至少3个形态一致的多普勒血流频谱。
根据频谱算出各个动脉的收缩期/ 舒张期流速比值（S/ D） ， 阻力指数（RI）、搏动指数（PI），动脉的最高血流速度（PFV） ，流速积分（FVI）。根据血流教谱，测量胎儿每分钟心率（HR），以公式推算出心输出量（CO）。在胎教前后重复测定上述各参数.计算时取各参数3次平均测值。实验过程中隔日多次检测，取各次平均值。
用四维彩超在胎教前后观察胎儿行为活动，进行胎儿生理行为评分。胎儿生理评分方法[5]为在四维超声检查期间，胎儿头部明显活动记2分，四肢及躯干明显活动记1分，并且5分内只计算1次，总计算时间为四维超声检查的15分钟。实验过程中隔日多次检测，取各次平均值。
1.5 统计学处理
使用SPSS 17统计软件进行统计分析，所有参数均以`x±S表示，采用t检验，以P<0.05为差异有显著，有统计学意义。
2 结果
胎教前后多普勒彩超显示音乐胎教后胎儿脐动脉RI由5.21±1.54下降到4.21±1.51，S/ D由2.03±1.35下降到1.85±1.37，说明胎教后脐带胎盘血流灌注增加而阻力减低。胎教后胎儿主动脉血流速度由胎教前的0.89±0.14增加为1.17±0.16，心输出量由之前的452.4±201.4增加到519.2 ±203.6。同样胎儿大脑中动脉RI和S/ D均降低，提示音乐胎教使胎儿脑血流量增加，改善胎儿心脑供血。胎教后胎儿生理评分亦增加。具体数据见表1。
与胎教前相比较，aP<0.05，差异有统计学意义。
3 讨论
胎儿生理学、医学电生理监测技术的发展，使众多学者可利用该技术进行胎儿研究。研究表明，在母体内胎儿有接受教育的潜力，胎教可以通过胎儿的感觉器官来进行。胎儿孕22周时，胎儿的条件反射已形成。在该时段之后，科学地给予刺激，可以使胎儿感觉器官在良性信号循环刺激作用下，发育更为完善，并且能发掘胎儿神经系统潜在能力[6]。胎教促进分泌的卵磷脂可以使母体与胎儿更为健康[7]，音乐胎教的原理是孕妇与胎儿听到优美动听的乐曲后，母体通过欣赏思维与逻辑思维，神经系统产生神经递质并随血液循环流入胎盘，这些特有递质创造胎儿大脑神经发育的外环境.使胎儿发育完善，从而达到改善胎儿素质的目的[8]。
自Baun 首先提出三维超声理论以来，八十年代后期，三维超声开始进入医学界，90年代末期，三维、四维超声推向临床，进入21世纪后，三维、四维超声成像在产科方面的应用已较广泛[9～12]，目前使用的四维超声技术成像可以实时立体显示胎儿图像，除拥有以往三维超声的全部图像处理功能外，还增加一些新的功能，如四维超声提供6种可能的重建方向，而三维超声只有一种重建方向，从而使图像处理变得简化， 四维超声系统也提供各种重建模式，各种重建模式相互组合可以获得更为优质的图像质量。四维彩色多普勒血流成像能更好地显示胎盘、脐带、胎儿内脏的血流灌注情况，四维超声检查不仅可以获得胎儿立体图像，还可以跟踪胎儿运动。四维超声检查要求探头相对固定，在一段时间内对胎儿实时测量，可以实时记录胎儿在母体内的活动情况，有利于评价胎儿的生理状态，具有较高的临床应用价值。 有研究表明，子宫内胎儿在妊娠20周时内耳发育的程度已经基本和新生儿类似，到中期妊娠22周时，胎儿中耳的听小骨已分化形成，胎儿即存在听力。因此本实验中均选择孕龄在22周之后的胎儿，因为其对音响反应效果较好。观察受试者在音乐胎教前后胎儿胎教前后脐动脉、主动脉、大脑中动脉、心输出量等血流动力及行为活动能力改变来评价胎教的有效性。胎儿脐血流可以反映胎儿胎盘的血流动力学情况 ，脐动脉的血流动力受心脏收缩和血管终末端阻力的影响，阻力较大时，舒张期血流速度减低，阻力小时，舒张期血流速度升高。正常妊娠音乐胎教后，孕妇胎盘血管扩张，胎盘为高速低阻状态，血液流量增加， S/ D 、RI降低。数据显示胎教对该孕龄胎儿血流动力有明显改善作用。大脑中动脉为营养大脑的动脉，能够反应胎儿脑血管的血流动力情况。当孕妇子宫内缺氧的时候，一些指标如S/ D、RI 值降低，说明当胎儿缺氧时，血流量降低为保证胎儿重要器官脑的血液供应，使胎儿血流阻力指标降低，血流量增加，血流代偿平衡的动态变化称为“脑保护效应” 。本研究观察到音乐胎教后胎儿大脑中动脉PI、RI、S/ D 下降，并非因为“脑保护效应”所致。胎教使胎儿升主动脉血流速度增加，心输出量增加，这是胎儿心输出量增加脑血流量增加产生的良性结果，与杨冰等[13]的研究观察结果一致。
四维彩超是超声医学中一项新技术，不仅无创、实用性好，而且直观，便捷，在评价音乐胎教前后胎儿血流动力学改变及胎儿行为等方面具有临床价值。通过四维彩超观察胎教前后胎儿脐动脉、脐静脉、大脑中动脉、升主动脉、降主动脉、心输出量等血流动力学改变，以及胎儿行为改变，进行胎儿评分。证实胎教能改善胎儿血掖循环，增加心输出量及大脑组织血流供应，对婴儿发育具有良好作用。
