一例淋巴瘤诊断分析
病例资料
男患，69岁，因上腹痛、腹胀1个月入院，伴反酸、嗳气，偶发热，无咳嗽、消瘦。在诊所按“上感”用罗红霉素等药物治疗10余天，无好转。既往健康，无饮酒嗜好。查体：BP、KT正常，卩咽、心肺无著变，腹软，肝脾未及，上腹部剑突下压痛。胃镜示慢性浅表性胃炎伴糜烂、十二指肠球部溃疡H.pylori（-）。消化系超声示肝实质回声略增粗，脾轻度肿大，厚约57mm，无液性暗区。胸片示右肺下野纹理略增强。肝功AST 125 U/L，ALT 122 U/L，GGT 129 U/L，TP 59.1 g/L，ALB 31.3 g/L，CHE 3.6kU/L，余项正常，血常规WBC 2.8x109/L，HGB、PLT正常。心电、上腹CT、PT、尿常规、离子、肾功、血糖、血脂、AFP正常，肝炎标记物均阴性。次日复查血常规WBC 2.7x109/L，末梢血像中性粒细胞比值偏低，红系着色均匀。
临床诊断慢性浅表性胃炎伴糜烂、十二指肠球部溃疡H.pylori（-）、肝损害。肝损害原因不排除药物性肝炎。予抑酸、保肝治疗。治疗后腹痛、腹胀缓解。因无呼吸系统症状及体征，肺纹理增强无明显临床意义，未予治疗。治疗几天后发热、鼻塞，KT38℃：左右，咽充血，双肺无阳性体征，考虑并发上感，予抗病毒治疗3d发热等症状消失。8d后复查肝功较前好转，巩固治疗6d后出院。出院第2天即再发热，体温38T：左右，伴咳嗽，白痰，恶心、呕吐胃内容物，自服药物无好转，再次住院。查体：KT36.2℃，咽充血，心肺无著变，上腹正中压痛，肠鸣音正常，血常规WBC 3.1x109/L，HGB、PLT正常。肝功AST 48 U/L，ALT 66 U/L，GGT 67 U/L，TP 56.5 g/L，ALB 33.7 g/L，余项正常。拒绝复查胃镜、超声。胸片示两肺纹理增粗，呼吸科会诊考虑急性支气管炎，予抑酸、消炎治疗，治疗后咳嗽减轻，略腹胀，仍恶心、呕吐胃内容物，2d排大便1次，有排气，腹透示左上腹见一液平及肠管扩张影，外科会诊后考虑不全肠梗阻，予对症治疗。复查腹透脾区积气扩张，无液平。但仍时寒战，KT均在38℃左右。患者反复发热、寒战，用气管炎不好解释，且血常规WBC多次均低，脾大，肝功异常，不排除血液系统疾病，拟做骨穿，患者拒绝，要求转上级医院，予办转院。
根据以上信息请大家讨论：该患者最可能的诊断是什么？
随访：上级医院诊断淋巴瘤，住院1个月后死亡。
讨论
淋巴瘤是原发于淋巴组织的免疫系统的恶性肿瘤，是我国常见的十大恶性肿瘤之一。临床表现为无痛性淋巴结肿大，是一类全身性疾病，30%~50%霍奇金淋巴瘤患者以原因不明的持续或周期性发热为主要症状，可伴咳嗽、腹胀、腹痛、乏力、消瘦等全身症状，男性多于女性。非霍奇金淋巴瘤可见于各种年龄组，一般发展迅速，易发生远处扩散，以累及胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多，近年来发病率明显增加，与机体免疫功能状态密切相关。胃肠MALT淋巴瘤发展缓慢，早期不易浸润至远处部位，低度恶性，瘤组织深达黏膜下层，可引起肠梗阻、穿孔、出血。病理诊断水平的高低和活检标本是否准确都有可能影响，即便有经验。（B超对腹腔淋巴结的鉴别诊断有一定的局限性）。
该病历误诊原因分析如下：
1 先入为主，未全面分析病情。①该患为男性患者，以腹痛、腹胀为主要症状，间歇性发热，做胃镜发现糜烂、十二指肠球部溃疡等病变，便先入为主，只注重治疗常见病，未全面分析病情如发热、肝脾改变、白细胞降低等。②不明原因的肝损害较常见，只想当然地考虑可能与诊所用10d阿奇霉素有关，未全面分析病情。③不明原因的白细胞减少亦很常见，患者不同意做骨穿，就没有进一步明确的欲望。④发热、咳嗽、反复寒战，只简单地考虑为支气管炎，但消炎治疗效果欠佳，且反复发作，未予重视。
2 对本病的认识不足，没有考虑到症状间错综复杂的内在关系，没有做认真细致的鉴别诊断，就轻率地根据临床表现做出“对症诊断”。提示应该加强继续医学教育，提高医生的“全科”水平。
3 查体不细。消化内科只注重消化内科的查体，没有常规的检查全身淋巴结。
4 胃镜时不注重活检，糜烂等可疑异常部位应常规活检，除外其他恶性病变，亦可增加胃肠MALT淋巴瘤的检出率。即便是十二指肠球部溃疡，也不能完全排除恶性的可能性。淋巴瘤首发无特异性，误诊率高，但是注意全面分析病情，思路开阔者能提高早期确诊率。虽然淋巴瘤的死亡率很高，即使早期确诊最后的结果亦有可能是死亡，但是早期确诊、及时治疗亦有可能改变预后，延长生存期，减少医疗纠纷的发生。故此提醒同道。
