超声引导下蛛网膜下腔置管用于垂体腺瘤术后脑脊液鼻...
超声引导下蛛网膜下腔置管用于垂体腺瘤术后脑脊液鼻漏颅内感染
患者，女，51岁，152cm，60kg，因“外伤后头颅CT检查发现垂体占位半月余”入院，既往有左侧锁骨骨折手术史。入院查体：心肺及腹部未见异常，神经专科查体正常，术前常规化验正常，头部增强MRI提示垂体腺瘤，初步诊断“垂体腺瘤”，拟行“显微镜下经蝶骨垂体病损切除术”。
2019年10月23日，患者于全麻下行显微镜下经蝶骨垂体病损切除术，术后病理证实为垂体腺瘤。10月26日，患者出现头痛、发热、鼻部少量血性分泌物渗出等症状，最高体温38.9℃。外科医师考虑脑脊液鼻漏，颅内感染可能，拟于床边行腰大池穿刺引流，采用解剖标志定位法，于相邻3个间隙尝试数次，均未成功。
麻醉科会诊后，嘱患者摆左侧卧位，双手抱膝，穿刺区消毒铺巾，将低频凸阵超声探头呈矢状位置于脊柱旁扫查定位腰椎间隙，证实外科医师穿刺间隙为L2－3、L3－4及一个错误间隙，但L2－3、L3－4椎间隙未见硬膜前、后复合体显影，而L4－5间隙可见前后、后复合体同时显影，提示L4－5间隙具备较好穿刺条件。采用旁正中短轴扫描，显示出关节突、后复合体及前复合体影像，并向穿刺点对侧移动探头，使穿刺部位图像靠近超声屏幕一侧便于进针（图1）。
采用平面内进针法，以后复合体中点为穿刺目标，结合阻力消失法，先将硬膜外针引导至硬膜外腔，再用25G腰麻针经硬膜外针刺穿硬膜，回抽出脑脊液后，退出腰麻针，继续缓慢推进硬膜外针至蛛网膜下腔，回抽脑脊液通畅，显示为草黄色浑浊液体。蛛网膜下腔留置导管，硬膜外穿刺针深度为5.5cm，蛛网膜下腔留置导管长度为6.5cm，固定导管后连接引流袋。
当日脑脊液标本送检结果提示颅内感染，并送细菌培养及药敏实验。10月27日，患者再次于全麻下行切口清创及脑脊液鼻漏阔筋膜修补术，术后患者再次发热，并出现尿崩、神志不清等症状。根据药敏结果及时调整抗感染治疗后，11月13日，患者体温、白细胞计数及神经专科查体均恢复正常，出院观察。
讨论
腰大池外引流释放脑脊液可降低蛛网膜张力，减少鞍膈与蛛网膜损伤，从而降低术中脑脊液漏的发生率，也是术后持续脑脊液漏的治疗手段之一。外科医师常规采取体表标志定位进行穿刺，当患者具有体型肥胖、身材矮小、脊柱侧弯、韧带钙化严重、体位受限等因素时，往往会造成穿刺难度增加，穿刺次数增多，甚至穿刺失败。随着超声可视化技术在区域麻醉中的广泛应用，超声实时引导在硬膜外和蛛网膜下腔穿刺中逐渐显示出优势。
在本病例中，外科医师于体表标志定位的三个间隙均进行了尝试并失败，而麻醉科医师通过超声扫查发现，对应的实际间隙为L2－3、L3－4及一个错误间隙，说明手法定位存在节段不准确和间隙错误的问题，并且超声图像提示L2－3、L3－4穿刺条件不佳，而L4－5间隙在短轴成像上可同时显示前、后硬膜结构，具有较好的穿刺条件，因此选择了L4－5间隙并一次成功置管。超声引导椎管内穿刺的经典方法为旁矢状位长轴平面内法，超声探头平行于后正中线置于棘突旁，该方法的优点是穿刺针显影清楚，进针沿脊柱长轴易于硬膜外置管，但当患者右侧卧位时需要左手持针，造成不便。
本例采用的是改进的旁正中短轴平面内方法，优点是无论患者左侧卧位还是右侧卧位，都可以实现左手持超声探头，右手持穿刺针，符合大部分医师的操作习惯。虽然超声可以帮助定位脊柱节段、引导穿刺，但是考虑到目前超声技术以及患者脊柱条件等因素限制，相当一部分患者在超声下不能直接辨认硬膜外腔隙，而是显示黄韧带与硬膜的混合影像，即高回声的后复合体。
因此，穿刺接近目标时，建议缓慢进针，通过阻力消失法或负压法来确认硬膜外间隙，通过腰麻针回抽脑脊液确认蛛网膜下腔，而不是直接超声引导硬膜外针进入蛛网膜下腔，从而避免严重的神经损伤。本病例提示，随着超声引导技术在腰椎穿刺中的普及应用，超声引导的腰大池置管外引流术将会给垂体腺瘤术后脑脊液漏病人带来更精准的治疗。
来源：陶红,杨曙光,王宝峰,梅伟.超声引导下蛛网膜下腔置管用于垂体腺瘤术后脑脊液鼻漏颅内感染一例[J].临床麻醉学杂志,2021,37(03):333-334.
