侧卧位CT引导下C8T1脊神经根射频治疗带状疱疹后神经痛...
侧卧位CT引导下C8T1脊神经根射频治疗带状疱疹后神经痛病例报告
1.病例资料
病人贺某，男，79岁。因“右胸背腋、右上肢尺侧皮肤疱疹后剧烈疼痛49天”就诊。病人49天前出现右胸背部、右腋下、右上肢尺侧阵发性烧灼样刺痛，2天后疼痛相应部位出现成簇疱疹，入住皮肤科对症治疗。14天后疱疹结痂脱落，但仍有剧烈的阵发性疼痛，药物治疗效果欠佳，视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）5～8分。本次以“带状疱疹后神经痛（post herpetic neuralgia,PHN）”收住院。
查体：神清，精神差，原疱疹区（右C8T1T2脊神经支配区）皮肤色素沉着（见图1），触诱发痛明显，自主爆发痛10～15次/小时，VAS6～8分。辅助检查：出凝血时间及凝血酶原时间正常。鉴于病人疼痛发作频繁而剧烈，决定先行超声引导下行C8T1椎旁阻滞（0.25%罗哌卡因共5ml），疼痛立即缓解，但6小时后疼痛依然。遂与家属商量，决定行“CT引导下右侧C8T1脊神经根射频”治疗。报请医院伦理委员会批准并与病人家属签署知情同意书，术前禁食4h，静脉留置套管针备用，更换无菌手术衣后嘱病人健侧卧于CT台上，肩下垫枕，使头颈部垂向健侧，用宽胶布将患侧肩部向足侧牵拉固定于CT台上。
图1 皮损后色素沉着区位于右胸背、右腋下、右上肢尺侧（右C8T1T2脊神经支配区）皮肤
安置无创血压、脉搏氧饱和度及心电监测，鼻导管吸氧4L/min。颈肩部放置定位栅，CT扫描颈胸部定位像后以第1肋为中心，层厚3mm垂直扫描C7T1椎间孔，并在相应层面上设计穿刺路径（测量穿刺深度并确定进针点），随后于局麻下按设计的穿刺路径进针，直至射频针抵达C7T1椎间孔（见图2、3），进行高（50Hz）、低（2Hz）频电生理测试，刺激电流仅0.5mA前者即可诱发出原疼痛区麻刺异感，后者可诱发出原疼痛区肌肉抽动后，经静脉注入丙泊酚50mg，病人入睡后先对T1脊神经根进行射频热凝毁损（95℃,300s），随后对C8脊神经根（位于C7椎间孔内）进行长时程脉冲射频（42℃,600s）。期间监测显示病人生命体征正常，术毕病人苏醒后针刺腋下及胸前皮损区感觉减退，触诱发痛消失，自诉疼痛减轻80%，VAS1～2分。停用加巴喷丁及普瑞巴林，观察3天疼痛无加重。出院随访3月，病人无需服用任何镇痛药，对本次射频治疗感觉非常满意。
图2 C8脊神经根射频
图3 T1脊神经根射频
图4 T1椎间孔因被椎板和肋-横突关节阻挡，使经典的俯卧位椎旁侧入路操作非常困难，使用弯针技术才能勉强完成射频治疗
2.讨论
带状疱疹后神经痛是中老年带状疱疹病人常见的后遗症。目前认为其发生原因为水痘-带状疱疹病毒破坏了神经包膜，从而形成外周敏化而出现痛觉过敏，加之神经中枢可塑性改变导致中枢敏化而形成自发痛。在疱疹急性期时神经阻滞不仅可有效镇痛，而且可有效减少后遗神经痛的发生。我们早期的研究发现，CT引导下脊神经背根节射频热凝可有效治疗顽固性带状疱疹后神经痛，我们也描述了胸段脊神经背根节射频热凝时具体的CT定位引导穿刺技术-俯卧位椎旁侧入路。
但对于T1脊神经背根节，因椎体小而椎板大，椎间孔因被椎板和肋-横突关节阻挡，使经典的俯卧位椎旁侧入路操作非常困难，使用弯针技术才能勉强完成（见图4），十分费时费力。而本例病人的病变同时累及颈胸脊神经，如果采用经典的穿刺操作技术，需仰卧位完成颈脊神经根射频后改俯卧位再行胸脊神经根射频，使操作更加繁烦。
为此，我们设想采用侧卧位下操作：通过肩下垫枕使头颈垂向健侧，另外用宽胶布将患侧肩部拉向足侧固定在CT台上，这样手术野得以有良好暴露，而且患侧胸膜顶也随之下移，使穿刺路径无需经过胸膜腔，为避免穿刺造成气胸提供了基本保证。本例病人疼痛区主要位于右C8T1，为避免损伤C8脊神经造成相应的运动功能受损，我们对C8采取了长时程脉冲射频，而对无上肢运动功能的T1脊神经根，则采用射频热凝毁损，符合带状疱疹后神经痛的序贯治疗策略。从本例病人的射频治疗经过和结果看，对于同时累及颈、胸脊神经的带状疱疹后顽固性神经痛病人，采用健侧卧位CT引导下脊神经根射频治疗的确是个不错的选择。
