SEEG引导下射频热凝治疗前扣带回癫痫病例分析
1.病历摘要
男，32岁；因“发作性意识不清伴肢体抽搐20年”于2018年10月收入广东省中医院癫痫中心。病人右利手，曾多种抗癫痫药足量联合应用仍有反复发作，且发作频率逐渐增多，明确诊断为药物难治性癫痫。
发作症状学：睡眠中突然喉中发声，意识不清伴起身屈髋、双上肢抱头、双下肢蹬踏，可演变为全身非对称性强直阵挛，发作后期可出现无目的游走、张望，发作前无先兆，发作频率3~5次/月。术前用药为：拉莫三嗪（50mg，q12h），左乙拉西坦（0.25g，q12h）。既往史：12岁头部撞击外伤病史。查体未见阳性体征。
颅脑MRI示：前额部前扣带回局部皮质稍增厚，考虑局灶性皮质发育不良（focal cortical dysplasia，FCD）。颅脑PET-CT：右侧额叶扣带回代谢局限性明显减低，考虑为致痫灶。视频脑电图示：间歇期右侧额区、双侧额极区、左侧颞区痫样放电，发作期左侧颞区低波幅快活动起始。综合无创性检查评估结果，对病人癫痫网络作出假设并在Leksell立体定向头架及德国Brainlab Curveiplain3.10手术计划系统辅助下行颅内立体定向电极植入，共计13根，覆盖右侧半球扣带回、额极、额底、额叶背侧面、颞叶及岛叶。
植入电极后返回病房行颅内立体定向脑电图（stereotactic electroencephalography，SEEG）监测，抓到4次局灶性发作，间歇期以右侧前扣带回及右侧海马头、杏仁核、颞极痫样放电为主；发作期癫痫放电扩布：右侧前扣带回膝前部可疑致痫灶处（88~166Hz）起始，早期快速向同侧杏仁核、颞极扩散及额叶背侧面扩散，随后广泛扩散至同侧海马头、额极、额叶背侧面、额底、岛叶腹侧等。
监测后行皮质电刺激，海马头触点在刺激频率50Hz、波宽0.3ms、刺激强度5mA、持续时间4s的双相方波刺激出短暂似曾相识感发作；余电极未刺激出阳性症状。结合术前检查及SEEG监测结果，诊断为右侧前扣带回癫痫。在SEEG引导下进一步行射频热凝毁损治疗，并采用连续刺激模式，毁损参数为：功率3.2w、持续时间1min，每两个触点间毁损2次。
手术步骤：①射频热凝右侧前扣带回可疑病灶相关电极触点。②在射频热凝右侧杏仁核相关电极触点时，病人突发心率增快，愣神伴口咽咀嚼、吞咽动作，持续约1min，清醒后诉发作前有似曾相识感予停止毁损。返回病房继续SEEG监测：发现间歇期右侧前扣带回放电基本消失，以右侧海马头、杏仁核、颞极痫样放电为主；记录到1次癫痫临床发作，表现为身体缓慢转向左侧、愣神、右手自动症，持续时间约3min。同步SEEG示：右侧海马头高频放电起始，早期扩散至同侧杏仁核、颞极。③再次射频毁损右侧颞极、海马头、杏仁核，SEEG示各导联无明显间歇期放电后依次拔除电极。术后病人无功能缺损，规律口服抗癫痫药同术前，随访半年，未见既往形式发作，偶有似曾相识感发作，达EngelⅠ级。
图1 SEEG引导下射频热凝前扣带回致痫灶。1A术前头部MRI、PET-CT右侧扣带回可疑FCD；1B术前头部MRI、PET-CT双侧颞叶正常海马形态；1C植入颅内电极；1DSEEG记录癫痫发作起始；1E射频热凝毁损扣带回可疑FCD相关靶点后，SEEG记录癫痫发作
2.讨论
SEEG基于其较高时间和空间分辨率的特点，强调解剖-电-临床的整体性，已广泛应用于难治性癫痫的定位诊断。SEEG通过术前无创评估，对致痫区域进行假设性圈定，并制定颅内电极置入方案，假设位置越精确，定位准确度越高。颅内电极置入方案定位精确与否将直接影响到射频热凝毁损效果，同时，热凝效果也可间接预测手术切除效果。
本例术前症状学符合额叶癫痫：屈髋、双下肢蹬踏、身体左右摇摆等；无创定位检查提示电-临床分离，结合影像学检查考虑放电起始位置为大脑深部可能性大，后通过SEEG证实本例为前扣带回癫痫，且发作期癫痫放电在症状学出现之前迅速扩散至同侧颞叶内侧结构。结合解剖，扣带回与颞叶内侧结构同属边缘系统，之间通过Papez环路相互联系，痫样放电可迅速在其中传导。为更好控制发作，拟毁损范围包括需要癫痫放电起始区及症状学出现前的早期扩散区，即需覆盖前扣带回病灶及同侧颞叶内侧结构。
本例射频热凝毁损前扣带回可疑FCD相关靶点后，病人出现发作症状学及脑电改变，为典型颞叶内侧癫痫发作：似曾相识感先兆、心率增快、愣神、口咽自动症；同步SEEG证实其发作为右侧海马头起始。考虑癫痫的发生和发展是一个动态演变的过程，而海马硬化与癫痫发作的相互因果关系一直备受关注。本例头颅MRI可见双侧海马T2WI上信号稍高，但结构仍较清晰；PET-CT示双侧海马代谢偏低但无明显差异。
结合病史，病人起病年龄小、病程长、发作频繁，可导致海马结构受损，当原发性致痫灶（扣带回致痫灶）的异常放电阻断后可成为继发性致痫灶，并出现相应电-临床改变；为阻断痫样放电传导通路，需进一步对颞叶内侧结构行射频热凝毁损治疗。因此，治疗难治性癫痫在关心其发作起始的同时，癫痫放电的早期扩散区也不容忽视。
综上所述：SEEG对致痫灶不明确的局灶性发作有重要定位意义，合理电极埋藏方案直接关系到对致痫灶、早期扩散区及癫痫网络的认识，选择多次射频热凝治疗及治疗间隔期持续SEEG监测，对分析癫痫放电传导通路也有不可忽视的作用。
