立体定向脑电图引导下射频毁损术治疗下丘脑错构瘤...
立体定向脑电图引导下射频毁损术治疗下丘脑错构瘤病例报告
下丘脑错构瘤（hypothalamic hamartoma，HH）是少见的脑内先天性疾病，由排列混乱的成熟神经元、神经胶质、纤维束组成。立体定向射频毁损术（stereotactic radiofrequency thermocoagulation，SRT）具有微创、高效的独特优势。我们采用SRT治疗HH1例，现结合文献分析如下。
1.临床资料
1.1一般资料
女性，15岁，因发作性口角抽搐伴重复言语7年入院。7年前，无明显诱因出现口角向右侧歪斜，双侧眼球向右侧凝视，无四肢抽搐，无舌咬伤，无口吐白沫，约持续10s后缓解。当地医院诊断为“癫痫”，予左乙拉西坦片口服治疗。2~3个月后，发作形式改变，发作时神志清，不自主发笑，重复言语，无面部抽搐及眼球凝视。此后，持续口服左乙拉西坦片，反复调整用药（具体不详）。
入院时，口服左乙拉西坦片（1g，2次/d），但仍有发作。入院时神经系统体格检查为阴性。神经心理室评估智商为98，智力中等。发作间期脑电图示：左侧额极、额叶、颞叶可见尖波、尖慢波散发或者连发。头颅MRI示：第三脑室下极与双侧丘脑之间异常信号影（图1A~E）。依据MRI失状位表现，根据罗世琪等对HH的分型，本例病变为Ⅲ型。
图1 HH在SEEG引导下射频毁损术治疗前后MRI和SEEG表现A.术前MRIT1轴位像，为等信号（↑示）；B.术前MRIT2轴位像，为稍高信号（↑示）；C.术前MRIFlair冠状位像，为稍高信号（↑示）；D、E.术前MRI增强轴位、矢状位，无强化；
1.2手术治疗
全麻下，以LEKSELL头架固定头部，头架连接立体定向机器人导航系统。依据术前皮层脑电图异常放电情况依次植入7枚电极，分别覆盖HH、海马、杏仁核、额底、岛叶、扣带回，其中2枚电极植入HH病变本身。术后行视频脑电图监测，捕捉到发作期脑电放电形式，立体定向脑电图表现如图1G所示。然后，局麻下行HH射频毁损术。术中自诉双侧耳内沸水气泡爆裂样声响，余无特殊异常。
图1G.术前SEEG表现，红色↑示杏仁核和海马2枚电极放电的起始部位；
2.结果
术后无并发症，5枚电极中可见海马及杏仁核2枚电极仍有间断放电现象（图1H），但放电频率较术前明显减少。术后第2天，拔出颅内的其余5枚电极。复查头颅MRI表现见图1F。术后继续口服左乙拉西坦片（1g，1次/d）。术后1个月随访无癫痫发作。
图1F 复查头颅MRI表现
图1H.术后SEEG表现，红色↑示杏仁核和海马异常放电；HH.下丘脑错构瘤；SEEG：立体定向脑电图
3.讨论
HH是一种罕见的神经系统疾病，常于婴幼儿时期起病，主要表现为痴笑性癫痫（gelastic seizure，GS）及中枢性性早熟，常伴有行为、认知及精神障碍。常规口服抗癫痫药，往往难以得到有效控制；而且随着年龄的增长和癫痫病程的延长，往往会继发其他癫痫形式。本文病例表现为两种癫痫形式，即GS及复杂部分性发作。对于表现为癫痫的HH的治疗方式，国内外均建议采取积极的外科治疗。内镜下行切除术或离断术，能使部分病人癫痫得到控制，但文献报道的癫痫缓解率最好的一组数据为50%左右，同时伴随着记忆力下降、激素缺乏、下丘脑梗死等永久并发症。
立体定向放射治疗也能缓解部分癫痫发作，此方法安全，效果与开放手术相当，避免了开放手术较严重的并发症，但放射治疗起效需要一段时间，且仅适用于较小病变。同时，放疗可能会引起放射性坏死及肿瘤形成等晚期并发症。Kuzniecky等最先报道应用SRT治疗HH。目前，文献报道最大一组样本量是Kameyame等统计的100例伴发GS的HH，共计140例SRT，平均随访3年，GS缓解率为86%，其余癫痫形式缓解率为78.9%，而癫痫总的缓解率为71%；仅有少数病人出现延迟性早熟等并发症。可见，与传统开放手术相比，SRT更加安全、有效。本文病例术后亦无并发症发生，术后随访1个月无癫痫再次发作。
关于HH伴发GS的发作机制，Kahane等对HH病变植入脑深部电极，指出HH病变即为GS的致痫灶。而对于GS伴发的其余癫痫形式的发作机制，Kahane等假设存在乳头体-丘脑-扣带回这样一个病理生理环路，HH本身可以通过此环路向大脑皮层放电，进而导致皮层间期痫性放电以及各种不同形式的癫痫发作。Kameyama等报道除外GS的其余癫痫形式发作的缓解率为78.9%，可间接证明其余癫痫形式发作的原发灶与HH本身有着密切联系。而Valentin等[8]指出继发于扣带回区域的癫痫发作独立于HH病变本身，即其余癫痫形式发作是因为HH病变周围的皮质独立放电。
Scholly等报道2例内镜下切除病变的HH病人，术后癫痫未能完全控制，再次行颞叶切除，术后癫痫得到完全缓解。这提示存在独立的继发性癫痫灶。对于本文病例，根据术前脑电图异常放电，我们采取多探针多靶点的方式，植入多枚深部电极，术后视频脑电图监测海马电极放电早于杏仁核，且对HH病变采取射频毁损术后，海马及杏仁核放电明显减少，故推测HH病变本身为原发致痫灶，导致GS发作；海马及杏仁核放电可能与复杂部分性发作形式有关，且海马放电早于杏仁核，故乳头体-丘脑-海马可能为HH继发其余癫痫形式发作的一个环路。依据这种放电环路，我们亦针对瘤体与第三脑室连接部进行毁损，术后视频脑电图监测可见颞叶内侧异常放电明显减少，且癫痫得到完全缓解。但术后随访时间较短，需长时间的随访观察。
