腕肌腱解剖变异之桡侧腕短屈肌病例分析
临床资料
患者，女，54岁，因摔伤后右手掌和左腕疼痛、肿胀、活动受限7d于2020年11月11日被收入北京积水潭医院手外科治疗。7d前患者骑电动三轮车不慎摔倒，致右手掌和左腕疼痛、肿胀、活动受限；受伤时无头晕、头疼、恶心、呕吐，无心慌、心悸、胸闷等不适；于当地医院就诊，X线检查示左桡骨远端骨折、右第1掌骨骨折，予手法复位和石膏外固定治疗。为求进一步治疗，来我院就诊。复查X线示骨折再次移位；体格检查见左腕肿胀，皮下瘀斑，触痛，可触及骨擦感及反常活动，尺桡动脉搏动可触及，指端血运、感觉基本正常，右第1掌骨底部肿胀，触痛，拇指屈伸活动可，内收、外展欠佳。完善术前检查与准备后，在双侧臂丛神经阻滞麻醉下行右第1掌骨和左桡骨远端骨折切开复位内固定术(ORIF)。左侧取Henry入路。术中探查可见在桡侧腕屈肌(FCR)的桡侧有一伴行肌肉及腱性部分(图1)，向近端牵拉其腱性部分可引出屈腕动作，使手抬离手术台(图2，3)。向近端牵拉FCR也可引出同样的屈腕动作，但是，牵拉FCR引发屈腕时所需的牵拉力明显较小，由此推测此变异肌腱为桡侧腕短屈肌(FCRB)。继续探查见旋前方肌发育略差。复位骨折并予钢板和螺钉固定。术后复查见患者腕关节活动好，未见手指麻木、拇对掌功能障碍等。
讨论
腕部的肌腱和神经变异并不少见，如掌长肌腱缺如、腕部正中神经变异和拇长伸肌腱变异等。掌长肌腱缺如单侧发生率为16%，双侧发生率为9%；腕部正中神经变异包括大鱼际肌支、腕管远端副支、腕管内双支正中神经以及腕管近端副支等变异，其中腕管内双支正中神经在腕管综合征患者中的发生率为0．8%～2．3%；拇长伸肌腱变异一般为拇长伸肌腱发出细小肌腱进入第1鞘管并与拇短伸肌融合。这些变异最初大多是在手术探查中发现的，FCRB也常在桡骨远端骨折的手术治疗中见到。因为治疗桡骨远端骨折常常取掌侧Henry入路，该入路是以FCR为解剖标志，因此较容易发现其周围的解剖变异。既往国外文献报道也大多是在治疗桡骨远端骨折时发现FCRB这一变异的。
FCRB的发生率 FCRB是前臂掌侧的一种解剖学变异，相关描述较少但并不罕见。FCRB最早是在1851年由Fano报告，当时被称为桡腕肌(radio-carpien)。Mantovani等对172例接受ORIF治疗的桡骨远端骨折患者进行了回顾性分析，发现6例存在FCRB，发生率为3．4%；Ho等在46例接受ORIF治疗的桡骨骨折患者中发现4例FCRB，发生率为8．7%；Cheng等对133例接受ORIF治疗的桡骨骨折患者进行了研究，发现其中有9例FCRB，发生率为6．8%。在临床医生提出这一问题后，解剖学家们也对这一变异进行了细致观察，发现FCRB在日本人群发生率为2．6%，在欧洲白色人种发生率为4%～7．5%，在黑色人种发生率为3．4%。
FCRB的生物进化过程 1892年Hepburn对灵长类动物(大猩猩、猩猩和长臂猿)进行了解剖学研究，发现其FCR是一个双头起点的肌肉，除常规起点外，有另一个桡侧头来源于位置更高更表浅的桡骨斜线。所以，有学者认为FCRB实际上很可能是由灵长类动物的FCR的桡侧头进一步分化而来的。也有学者认为这一结构在哺乳动物中已经消失了，在部分人体的出现可能是一种返祖现象。
FCRB的临床分型 在手术过程中发现的FCRB往往只能通过其功能(牵拉肌腱所引出的动作)来进行判断，由于受限于切口范围，很难确定肌肉的起止点。因此，FCRB的相关研究还有赖于解剖学观察。Carleton综合前人的研究结果，认为该肌肉的起点主要位于桡骨远端1/3的掌侧面，还有一些迷走纤维来源于不同组织，主要涉及旋前圆肌、前臂筋膜、拇长屈肌、骨间膜、尺骨或肱骨，由此常常形成双头起点。根据FCRB止点情况，学者将其分4型：(1)桡掌型：止点位于屈肌总鞘或掌腱膜深层；(2)桡腕型：最为常见，止点位于桡侧腕骨(舟骨、大多角骨、小多角骨和头状骨)；(3)桡骨掌骨型：止点位于第2、3、4掌骨底；(4)混合性：为前3型的混合。日本学者Nakahashi和Izumi根据尸体解剖研究结果提出FCRB起于拇长屈肌的桡侧并接近旋前方肌的起点，向远端进入腕管，由骨间掌侧神经支配。对本例患者在术中牵拉FCRB同样引出屈腕动作，而引出屈腕动作牵拉FCR所需的力量要明显小于FCRB，这提示此例FCRB的止点应比FCR的止点更近，很可能是属于桡腕型。
FCRB的合并畸形 有文献报道部分存在FCRB的人旋前方肌有不同程度的发育不良。Cheng等报道9例存在FCRB变异患者，其中存在旋前方肌发育不良者有5例。Dodds认为FCRB占据了旋前方肌的起点，会导致旋前方肌一定程度的发育不良。到目前为止，尚未见FCRB合并其他部位畸形的报道。
FCRB的临床意义 FCRB的存在增加了治疗桡骨远端骨折术中显露和复位的难度，在一定程度上可能会影响掌侧钢板的放置。Laugharne和Power提出FCRB的存在会增加暴露桡骨远端的难度，必要时还需要对远端进行松解。如果术中发现FCRB应仔细辨识并加以分离和保护。一般而言，FCRB的存在并不会引起特定的症状。但也有文献报道FCRB引起各种不适，包括肌腱病、腱周滑膜炎、部分撕裂、前臂痛性肿块以及FCRB和FCR交叉综合征等；曾有文献报道1例患者由于FCRB肥大造成骨间掌侧神经压迫。FCRB位于FCR的桡侧，在手术中很容易被误认为是拇长屈肌腱。FCRB的肌腹较拇长屈肌腱更低，部分肌腹甚至深入腕管，从理论上讲，其增加了腕管的内容物，可能会增加腕管综合征(如桡骨远端骨折术后肿胀所致的腕管综合征)的发生率，但这一推断还需要进一步的临床研究加以验证。总之，加深对FCRB这一少见腕部解剖变异的了解，可以使医生在进行桡骨远端骨折掌侧入路解剖操作时更加自如，对这一解剖变异对手术操作和术后康复等可能产生的影响预判更加准确。
