一例痛风结石致腕管综合征病例分析
狭窄的腕管内有正中神经、9条屈肌腱和结缔组织，因此正中神经容易在腕管内受到压迫而发生直接损害或间接卡压，出现支配感觉异常和功能障碍，导致了腕管综合征。近年来，痛风的发病率逐年增加，而痛风结石可能间接压迫正中神经引起腕管综合征。痛风结石造成的腕管综合征在国内较少见，且多为个案报道，临床上可能出现因认识不足而造成误诊或漏诊，对病人的治疗产生不良影响。我科于2015年10月收治了1例由痛风结石引起腕管综合征的病人，术中发现痛风结石沉积于右手指浅屈肌腱处，并影响其功能和造成正中神经卡压，术后右手各手指活动恢复正常。本报道以期为痛风结石所致腕管综合征的诊断和治疗提供临床病例依据。
临床资料
一般资料 病人，男，43岁。因“右手中指屈曲挛缩，主被动活动受限，右手桡侧三个半手指感觉障碍”就诊。病人主诉“右中指活动受限2年余，曾在其他医院以腱鞘炎行诊断性局部激素注射治疗，无明显好转并且逐渐加重，10个月前出现右手麻木。患指持续性麻木及活动受限，无明显疼痛”。体格检查：右手腕关节局部肿胀，伴随右手屈伸运动可在腕关节处扪及活动性肿物，腕关节处Tinel征阳性；左手中指有轻度屈曲挛缩。病人既往有高血压病史10年，不规律服用降压药；痛风病史10年，近期未监测血尿酸值。右上肢正中神经肌电图提示中重度损害，MRI显示右腕腕管内占位性病变（图1）。考虑病人“右侧腕管综合征+右拇指腱鞘炎”收治入院。
手术方法 准备对病人进行手术松解，术前并未考虑到“痛风结石导致正中神经卡压和右手中指屈曲挛缩”。病人取仰卧位，采用右上臂臂丛神经阻滞麻醉。于病人右手掌中指掌指关节处作“Z”形切口，纵行切开屈肌腱鞘后见指浅屈肌腱被白色石灰样物质包绕，松解后发现右中指被动活动仍然受限，向近端探查可触及腕掌关节大量结节样肿物。遂在右腕掌处弧形切开皮肤，打开腕横韧带后可见大量白色石灰样物质包绕中指浅屈肌腱，压迫正中神经，其余肌腱未见累及。清除石灰样物质，用生理盐水反复冲洗，并彻底切除病变肌腱后，解除对正中神经的压迫，患指被动活动恢复正常（图2、3）。术后将切下的石灰样物质标本送病理科病理检验。
结果 病理学切片可见致密、大小不等的非结晶尿酸盐沉积，周围被滑膜组织围绕，伴以大量多核巨细胞和炎性细胞的炎性浸润，呈现痛风症病理组织学改变（图4）。
病人术后1d右手中指的主被动活动均明显好转，虽然由于疼痛患指活动不够自如，但其活动度均可达到正常范围，并且病人自觉麻木感明显减轻。术后2周电话随访，病人诉已于他院拆线、伤口愈合；术后4周，病人诉右手各指活动均恢复正常，麻木感觉消失。
讨论
诊断及辅助检查 痛风引起的腕管综合征比较罕见，特别是继发于屈肌腱的腱鞘炎或者是痛风结石形成占位后的正中神经所引起的症状。Rich等报道的2649例腕管综合征病人中，仅有13例病人的15处腕管综合征被确诊为痛风结石所致。本例病人是以对屈肌腱的卡压作为初始症状，没有发现痛风结石对神经或者肌肉的直接侵犯。
Chen等通过总结20例痛风结石所致腕管综合征病人的CT及MRI检查，发现病人均有不同程度的钙化灶。本例病人的MRI结果仅提示腕管存在占位性病变，这可能是因为痛风在影像学表现上类似于肿瘤、感染等病理状态，但占位性病变已经可以给临床医师足够的证据进行外科手术解除病变。Therimadasamy等认为在MRI无法准确判断病灶性质时，超声可以给予一定提示，病理学切片结果可以证实术中所见及诊断。
治疗要点及体会 当腕管综合征病人存在明确的痛风病史时，应该将痛风结石沉淀压迫神经纳入所应排除的诊断之一。Pledger等提出足够大的痛风结石才能导致正中神经卡压，故严重的慢性痛风结石病人才有可能发生这种情况。但是我们观察到多数严重的慢性痛风结石病人大多在四肢小关节以及膝关节处形成结石沉积物，而并没有在正中神经处形成结石沉淀并卡压神经。本例病人出现了正中神经卡压的症状，但在其身体其他部位并未形成明显的痛风结石。所以我们认为不能因为病人没有其他部位明显痛风结石的临床症状，而忽视慢性痛风病史造成的腕关节处形成痛风结石沉积的可能，从而发生误诊、漏诊。
对于痛风引起的腕管综合征病人，我们建议应首先进行手术治疗，切除病变的肌腱。若病变发生在指浅屈肌腱，可以直接切除，指深屈肌腱在术后可以代偿其功能；若累及指深屈肌腱，则考虑切除后肌腱移植或肌腱转位。直接解除对正中神经的压迫和即刻解除屈肌腱的挛缩状态，便于明确诊断，术后短期疗效好。
为避免复发腕管综合征，病人术后应该接受规范的痛风病治疗。痛风的早期诊断、治疗和持续性监测血尿酸值对避免后期的不可逆性并发症和及时发现痛风结石所致腕管综合征是必要的。
