阔筋膜游离移植治疗腕部自发性多根肌腱缺损病例分析
临床资料
患者，男，74岁。因右腕关节疼痛1年伴活动障碍2个月入院。患者近1年来无明显诱因出现右腕关节疼痛，工作活动时疼痛加剧，未感患肢麻木等不适，无发热寒颤、胸闷气促等。在当地医院反复多次行右腕部局部封闭治疗。2个月前右手持物后突发右腕部疼痛伴右拇指及腕关节背伸障碍，遂到当地医院就诊，未完善彩超、磁共振等辅助检查。当地医院给予右腕部切开肌腱探查术，术中发现右拇长伸肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌肌腱断裂伴严重缺损，为进一步治疗遂转致我院。入院后查体：神志清，精神可，右腕部敷料包扎良好，拆除敷料可见桡背侧有一处长约15cm手术切口，未缝合，皮下组织及肌腱断端外露，右拇指末节和腕关节主动背伸功能障碍，被动活动无明显异常，患肢感觉血运可，病理反射未引出。入院后X线检查提示：右腕部未见明显骨折及异物残留。由于患者系下级医院术中暂停手术转至我院继续手术，故缺乏术前诊断资料。结合患者病史以及当地医院探查结果诊断为右腕关节自发性肌腱断裂。
入院后完善术前准备，拟定在全麻下行右腕部肌腱移植术。手术操作：全麻后患者取仰卧位，右上肢根部上气囊止血带。大量双氧水、碘伏、盐水冲洗，至伤口清洁。常规消毒右上肢和左下肢，铺无菌手术单。术中探查右腕部伤口，见右拇长伸肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌肌腱断裂伴缺损。切除各肌腱断端间瘢痕组织直至正常腱性部分，断端修整整齐，并松解肌腱，在维持各肌腱合适张力的条件下测量各肌腱缺损长度，均约10cm（图1a）。取左大腿外侧纵形切口，依据肌腱缺损程度切取适当面积阔筋膜，长约15cm，宽约6cm（图1b）。左大腿切口严密止血后，缝合阔筋膜，以免出现肌疝，逐层缝合伤口（图1c）。将阔筋膜纵向剪为3等份阔筋膜条，光面朝外分别包绕各肌腱断端，调整肌腱长度，维持适当张力，用3－0爱惜邦不可吸收缝线进行吻合（图1d）。依次重建拇长伸肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌肌腱，并用肌腱防粘连膜进行分隔（图1e）。冲洗消毒伤口后逐层缝合，无菌敷料包扎，“人”字形石膏固定患肢为拇指、腕关节背伸位。术后常规抗感染、止痛、伤口换药等对症支持治疗。术后14d拆线，石膏固定4周，4周后逐渐进行保护性主动、被动屈伸锻炼。术后1个月依据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准，评分为良。功能照片见图（1f，1g，1h，1i）。因新冠肺炎疫情影响，术后3个月电话随访，患者自诉患肢功能良好，在生活、简单工作方面无障碍。
讨论
（1）发病机制。正常肌腱非常坚韧，不易发生断裂，轻微动作引发的肌腱断裂称之为自发性肌腱断裂。自发性肌腱断裂在临床上非常少见，这种自发性肌腱损伤均存在潜在病因，例如长期从事体力活动、有桡骨远端骨折病史、反复多次行局部封闭治疗、伴有类风湿关节炎病史、长期使用激素等。正常肌腱在慢性磨损、缺血的作用下逐渐出现水肿、局部无菌性炎症，进而发展为瘢痕组织形成、弹性减退、腱周组织粘连，肌腱逐渐退化。退化的肌腱内常出现细微的撕裂，从仅有几根肌腱纤维撕裂缓慢发展到整根肌腱的完全断裂。在组织病理学中肌腱的退行性变可分为缺氧退行性肌腱病、黏液样变性、肌腱脂肪增多症、钙化性肌腱病或两者的结合。这种肌腱损伤断端多不整齐，伴有瘢痕增生、弹性减退，甚至缺损、断端回缩。在治疗时往往难以直接缝合，若勉强直接缝合将会导致患肢功能恢复不佳，严重者甚至可发生肌腱再次断裂。因此临床上将肌腱移位或肌腱移植作为主流的治疗方案。
（2）临床表现及诊断。自发性肌腱断裂的患者多伴有导致肌腱慢性损伤的疾病、生活工作习惯或不恰当的治疗。多因低暴力的活动导致患肢主动活动功能障碍而就诊。X线检查虽能显示无骨折畸形愈合或内固定内置物可能磨损肌腱，但是不能直接显示肌腱的损失情况。彩超可清晰显示肌腱位置、形态，能明确诊断肌腱的连续性是否完整。早期MRIT2加权可显示受损肌腱为高信号，提示肌腱或腱周组织的炎症表现。
（3）治疗。临床上常用的治疗方案为肌腱转位和肌腱移植。因本例患者情况特殊，多条肌腱自发性断裂伴肌腱严重缺损不适用于肌腱转位。由于缺损肌腱较多，本例在取材方面选择阔筋膜。选择阔筋膜作为肌腱移植供体的优点如下：①阔筋膜作为游离肌腱移植的供体，来源充足，取材方便；②阔筋膜在组织学上类似腱性组织，具有坚厚、强韧的特点，可降低再发断裂的风险；③阔筋膜条与周围组织粘连不严重，保持一定张力条件下在形态学上不会发生退行性变，并逐渐转化为类似肌腱的组织；④与肌腱转位相比不会造成部分肢体功能障碍；⑤对比同种异体肌腱、异种肌腱、人工肌腱移植，不会出现吻合口愈合不良、排斥反应等。
但选择阔筋膜作为肌腱移植供体也有如下缺点：①若阔筋膜切取后缝合不当会导致供区肌疝，影响下肢功能；②虽然阔筋膜条与周围组织粘连不严重，但仍有术后粘连的并发症出现，影响临床疗效及患肢功能的恢复，不排除需再次手术松解的可能。为减轻肌腱粘连带来的并发症，术中可使用肌腱防粘连膜包裹筋膜条，使其与腱周组织隔开。阔筋膜作为一种自体深筋膜材料在临床修复组织缺损和功能重建中有着独特优势，目前已被应用于骨科、腹外科、整形外科和泌尿外科等多个领域。希望通过本次病例汇报，给临床治疗肌腱损伤提供一个合适的选择。
