术中脊髓血管造影辅助下精准治疗脊髓硬脊膜动静脉...-1
术中脊髓血管造影辅助下精准治疗脊髓硬脊膜动静脉瘘病例分析
脊髓硬脊膜动静脉瘘（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）的治疗方法主要有介入栓塞治疗和显微手术治疗两种方式，治疗的靶点在瘘口的静脉端。介入栓塞相对显微手术而言创伤小，但对术者技术及经验要求高，且并发症多、复发率高。
显微手术治疗的关键在于准确找到瘘口静脉端，并能判断瘘口是否完全阻断，而术中脊髓血管造影结合图像融合技术在显示血管构筑及位置方面有独特优势，并且能利用DSA机器自带的导航功能精准定位。本科利用新建的复合手术室，将术中脊髓血管造影和图像融合技术用于SDAVF显微手术治疗，现将应用效果及初步经验报道如下。
患者1男，46岁，因“腰腿痛伴双下肢无力3个月，加重伴大小便障碍1个月余”于2017年6月15日入住江苏省苏北人民医院脊柱骨科。患者入院前3个月出现腰部疼痛，活动受限，伴双下肢麻木、疼痛、无力，右下肢明显，休息、药物对症处理及牵引等保守治疗后症状未见明显改善，入院前1个月出现双下肢乏力、麻痛加重，右足出现无力、下垂，活动受限，无法行走，伴有大便困难，偶有小便失禁，于当地医院查MR示：腰椎退行性变，L4/5椎间盘突出，L5/S1椎间盘后脱出。
6月15日苏北人民医院门诊以“马尾损伤；腰椎椎管狭窄症；腰椎间盘突出症”收住脊柱骨科。既往身体健康。体格检查：下腰椎旁压痛（+），叩击痛（+），腰部活动受限。双下肢直腿抬高试验（－），双侧腹股沟平面以下及会阴部浅感觉减退，深感觉正常对称，双下肢肌张力正常，双侧屈髋肌力3级，“4”字征阳性，屈膝肌力1级，伸膝肌力2级，右踝跖屈、背伸肌力0级，足趾屈伸肌力0级，左踝跖屈、背伸肌力1级，足趾屈伸肌力1级，右下肢生理反射较对侧弱，病理征阴性。改良Aminoff-Logue量表评分8分。
入院后查胸腰段MR示：胸髓下段周围迂曲增粗血管影，考虑SDAVF可能（图1a），转入神经外科治疗。入科后脊髓血管造影证实为SDAVF，瘘口位于左侧T10，左侧T10根髓动脉主要供血，T9根髓动脉少量参与，经脊髓前静脉引流，涉及T8～L1脊髓平面（图1b）。遂在复合手术室行动静脉瘘切除术。患者全身麻醉后仰卧位，Seldinger法穿刺左侧股动脉，置入8F动脉鞘。经8F动脉鞘置入55 cm6F长动脉鞘。保留长鞘尾端在体外的长度约20 cm，并将其无菌包裹后固定于左大腿。患者改为俯卧位，长鞘绕至大腿后（图1c）。臀部及置动脉鞘处常规消毒，铺无菌巾。将5F造影导管置入相应供血肋间动脉处，行三维旋转造影，影像重组后融入CT椎体三维成像中，确定瘘口相对于椎体的具体位置（图1d）；透视下在机架自带导航功能指引下，局部注射器针头定位并美兰标记，精确定位瘘口位置及所在椎体棘突（图1e）。长动脉鞘持续肝素盐水冲洗。半椎板入路，磨钻磨除对应椎板（1f），暴露硬脊膜，见靠近袖套处硬脊膜异常动脉扩张（图1g）。切开硬脊膜，见动静脉瘘口及粗大引流静脉（图1h）。分离部分黏连神经根，电凝瘘口并剪断。即刻肋间动脉置入5F造影导管，脊髓血管造影显示瘘口消失（图1i）。术后仰卧位拔除长动脉鞘，8F动脉鞘回病房后再拔除。术中脊髓血管造影和图像处理时间约为70min，无造影相关并发症发生。术后给予抗凝和早期康复等综合治疗。术后14个月随访，临床症状明显改善，改良Aminoff-Logue量表评分2分。
图1 脊髓硬脊膜动静脉瘘（SDAVF）患者复合手术室内动静脉瘘切除术前后影像学资料。1a术前MRI示胸髓下段周围迂曲增粗血管影，脊髓水肿，考虑SDAVF；1b术前脊髓血管造影证实为SDAVF，瘘口位于左侧T10（箭头所示）；1c在复合手术室行脊髓动静脉瘘切除，俯卧位时长动脉鞘绕致大腿后；1d三维旋转造影后图像融入CT椎体三维成像中，确定瘘口相对于椎体的具体位置；1e透视下在机架自带导航功能指引下，精确定位瘘口及所在椎体棘突位置；1f咬除的半椎板，上下椎板均有保留；1g,1h术中显微镜下见靠近袖套处硬脊膜异常扩张的动脉（1g），切开硬脊膜后见动静脉瘘口处粗大引流静脉（1h）；1i切断瘘口静脉端后再次脊髓血管造影证实动静脉瘘消失
