半椎板入路治疗硬脊膜动静脉瘘病例分析-2
1.4术后处理
①常规口服抗凝药3个月。②术后拔除引流管后即在康复师指导下进行康复治疗，包括下肢肌力锻练和括约肌功能训练等。
1.5随访
术后6个月进行门诊复查和电话随访，复查脊髓MRI、脊髓血管造影和胸腰段脊柱CT重建，记录病人下肢运动、感觉以及括约肌功能，采用改良Rankin量表（mRS）评估脊髓功能恢复情况。
2.结果
复合手术组9例病人术中均造影确认SDAVF瘘口及异常引流静脉消失。1例造影过程中，瘘口及引流静脉不显影，考虑造影管反复操作致血管痉挛，予罂粟碱缓慢推注后瘘口重新开放，继续完成手术。常规手术组术中均采用ICG荧光造影确认瘘口及异常引流静脉不显影。1例病人术后5d出现切口脑脊液漏，立即予加强缝合后治愈。出院时（术后12d左右）15例病人感觉障碍平面均有不同程度下降。12例病人下肢肌力增加1级以上，3例病人下肢肌力无明显改善。病人排尿、排便困难均有好转。未发生与手术相关的严重并发症。术后14例行脊髓MRI复查，示脊髓周边血管流空影消失。10例行脊髓血管造影复查，均显示瘘口消失。13例随访时复查胸腰段脊柱CT重建，与术前相比，序列良好。15例病人电话和门诊随访时间为3～36个月，平均（16.8±8.1）个月。术前mRS：1分5例，2分4例，3分4例，4分2例。术后mRS：5例1分病例中，4例降至0分，1例不变；4例2分病例，均降至1分；4例3分病例，2例降至2分，2例不变；2例4分病例，术后评分无变化。
3.讨论
3.1临床特征
SDAVF是脊髓血管病的常见类型，其确切病因尚不清楚，病理机制是硬脊膜上动脉与引流静脉直接交通，导致静脉高压、脊髓充血水肿坏死。SDAVF好发于中老年男性，临床表现为进行性加重的脊髓横贯性损害，包括感觉、运动和括约肌功能障碍。易误诊为脊髓炎、椎间盘突出、椎管狭窄等，如治疗不当，2年内可进展为不可逆性截瘫。本组SDAVF确诊时间为2～12个月，4例曾拟诊脊髓炎予腰椎穿刺检查、激素治疗，病情加重，可能与腰椎穿刺后蛛网膜下腔压力下降、静脉压增加、神经损害加重，激素致水钠潴留、加重脊髓淤血、水肿等有关。
SDAVF临床症状无特异性，早期诊断主要依靠影像学表现。MRI表现为脊髓表面串珠样血管流空信号，T2加权像可见髓内高信号影、脊髓增粗，提示脊髓水肿。MRA有助于显示瘘口所在的椎体水平和静脉引流信息，诊断SDAVF敏感性和特异性分别为91%和78%，可使DSA造影剂用量减少50%以上。本研究团队认为DSA检查仍是诊断SDAVF的金标准，应对供应脊髓的每一条动脉进行造影，以免漏诊；结合3DMRA可为评估SDAVF血管构筑提供更多信息，对治疗提供帮助。
3.2手术治疗
SDAVF治疗关键是阻断瘘口，有手术夹闭和血管内栓塞两种方式。因为血管内栓塞存在供血动脉迂曲、导管不能到位，瘘口再通，误栓脊髓供血动脉等可能，目前多数神经外科医师选择显微手术夹闭瘘口，保留脊髓表面引流静脉。本研究团队常规在术前造影诊断SDAVF后，即刻通过X-线定位瘘口对应的棘突，并以少量美蓝标记皮肤和该处棘突，术中能准确定位病变位置，但需注意少见脊柱变异、美蓝局部扩散等导致定位不准确，术中可能需扩大切口，增加手术创伤，对脊柱稳定性造成影响。本研究9例SDAVF在复合手术室，通过术中造影并以金属标记物定位瘘口位置，从而能以最小椎管暴露范围显露瘘口，符合精准医疗的理念。术中确定手术效果，早期通过夹闭瘘口后，显微镜下观察迂曲引流静脉由鲜红充盈变为暗红萎陷。
本研究6例SDAVF在常规手术室均使用ICG荧光显微镜下，判断瘘口位置，明确供血动脉、引流静脉及确认夹闭后效果。但ICG荧光造影存在穿透组织作用较弱、重复间隔时间较长等缺点。而复合手术夹闭瘘口后，可直接通过术中造影证实疗效，为SDAVF及其他脊髓血管畸形的手术治疗提供一个便捷有效的新平台，但复合手术目前存在应用单位不多、流程较繁杂的不足。
既往由于对SDAVF认识不足、缺乏可靠的精确定位方法，一般采用全椎板切除显露病变，需要打开多个节段，以充分显示SDAVF血管构筑，对脊柱稳定性影响较大，术后需要较长时间卧床制动，不利于病人早期康复。在脊柱三柱理论模型中，后柱为后纵韧带背侧的所有部分，包括椎板、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、小关节和棘突，后柱韧带是保持脊柱平衡的重要结构。
随着影像技术进步与复合手术室应用，精确定位SDAVF瘘口成为可能，可采用半椎板切除的方式尽量保留后柱韧带。本研究均采用半椎板开窗术式，仅分离患侧棘旁肌，而保留棘上韧带和棘突，磨除病变上下椎板各1/2，对脊柱稳定性影响小，术后早期即可进行康复锻炼，符合微侵袭理念。半椎板入路时，如果暴露空间狭小，可通过将棘突从中间劈开以及磨除棘突根部来适当增加暴露空间。硬脊膜仍需严密缝合防止发生脑脊液漏，空间狭小时可采用硬膜缝合器。
