芬太尼全凭静脉麻醉致延迟性呼吸抑制病例分析
1.病例分析
患者，女，48岁，70kg。因“慢性胆囊炎、胆囊结石”入院，ASAⅡ级。2017年3月16日在全凭静脉麻醉下行“开腹胆囊切除术”。入室开放静脉静滴盐酸戊乙奎醚1mg。11：40诱导静脉顺序注入：咪唑安定3mg、丙泊酚150mg、芬太尼0.2mg、顺阿曲库铵20mg。纯氧通气2min，可视喉镜下插入7.5＃气管导管顺利，Datex-ohmeda7100多功能麻醉机通气，潮气量6mL/kg，RR12次/min。丙泊酚500mg/h持续泵注，切皮前静注芬太尼0.2mg，牵拉胆囊刺激强烈时静注芬太尼0.3mg，13：30术毕。
芬太尼总量0.7mg，丙泊酚550mg，顺阿曲库铵26mg，术中监测ECG、BP、HR、SPO2、ETCO2。术毕10min呼之睁眼，可张口，吞咽反射恢复，5min后能抬头，握拳有力，有呛咳反射，自主呼吸，潮气量>400mL，吸痰后拔出气管导管。观察BP（115/65mmHg）、HR（82次/min）、SPO298%稳定，可咳嗽、咳痰，神清（可说出自己姓名、年龄），能很好的完成指令动作，14：10送回外科病房，和护士交接，常规监测ECG、BP、HR、SPO2示正常，神清，嘱吸氧2L/min，头左侧去枕平卧。14：40，患者出现呼之不应，呼吸停止，意识消失，SPO2 40%，HR稍增快。
呼叫麻醉科抢救，考虑芬太尼延迟性呼吸抑制，立即行气管插管机械通气，并静脉注射盐酸纳洛酮0.4mg。简易呼吸囊控制呼吸送手术室进一步抢救。约30min后，呼之能应，有部分自主呼吸，潮气量<150mL，SIMV模式控制呼吸。连续静注盐酸纳洛酮0.2mg/15min两次。15：55患者清醒，自主呼吸恢复约12~15次/min，BP、HR正常，SPO2 92%～95%，不能耐受气管导管予以拔除；面罩继续给氧6L/min。
约15min后，患者再次出现呼吸遗忘、嗜睡、血气示氧分压低、二氧化碳分压高，深度刺激能睁眼，自主呼吸恢复，但频率6~8次/min。16：20改为氨茶碱2mg/kg缓慢泵注，同时给予地塞米松20mgiv，速尿20mgiv等综合治疗。17：30意识由嗜睡转为清醒，自主呼吸恢复到12~16次/min，BP、HR正常且平稳，未出现反复，观察至18：30送外科监护病房。
2.讨论
研究显示芬太尼对呼吸模式的作用，可使吸气持续时间增加30%，呼气持续时间增加95%，潮气量的增加与吸气时间成比例。同时吸气时的气流模式发生了改变，吸气起始时的气流增加率有所减少。由于芬太尼的脂溶性很强，易于透过血脑屏障而进入脑，也易从脑重新分布到体内其他组织，尤其是肌肉和脂肪组织。单次注射的作用时间短暂，与其再分布无关。如反复多次注射，则可产生蓄积作用，其作用持续时间明显延长。注药后20~90min血药浓度可出现第二个较低的峰值。因此芬太尼如反复注射或大剂量注射，可在用药后3~4h出现延迟性呼吸抑制，临床上极应引起警惕。盐酸纳络酮虽可逆转其呼吸抑制，但维持时间较短，容易出现高血压反应及疼痛烦躁等不良现象。
本例患者在连续使用3次盐酸纳洛酮后，改氨茶碱缓慢泵注。氨茶碱有较强的呼吸中枢兴奋作用，氨茶碱能降低二氧化碳兴奋阈值，使中枢化学感受器对二氧化碳的敏感性增强。氨茶碱拮抗芬太尼的机理主要在降低二氧化碳诱发呼吸的起动阈值，使自主呼吸得到恢复。此外，氨茶碱能改善神经肌肉传导功能，增加神经肌肉接点的cAMP浓度，使突触前膜释放神经介质增加骨骼肌张力，明显增强膈肌张力，这也可能是自主呼吸恢复的机理之一。
本例经验教训：短时间内使用大剂量芬太尼全凭静脉麻醉，易导致延迟性呼吸抑制；如发现不及时、处理不当将导致严重后果，可考虑术中联合用药（如加用COX-2抑制剂、NSAIDs类等非阿片类镇痛药），或静吸复合全身麻醉，各种麻醉药物、方法互相取长补短，即所谓的术中“多模式镇痛”，将麻醉风险、麻醉药物副作用降至最低，患者更加安全、舒适！
