药物过量致小儿术后延迟性呼吸暂停病例分析
小儿麻醉术后苏醒期是围麻醉期的关键时期之一，若患儿气管拔管不久出现屏气或呼吸暂停时间超过10s，或是喉痉挛或持续气道正压通气大于2min等情况，就意味着拔管失败。但对于全身麻醉后意识没有完全恢复的患儿，需要严格把握拔管指征，即便通过了拔管前气道通畅性评估，依然可能出现延迟性呼吸暂停，现将我院镇静药物过量致小儿术后延迟性呼吸暂停思考1例报道如下。
1.患儿资料
患儿，男，6岁，身高110cm，体质量25kg。因“鼻塞2年”耳鼻喉科诊断为腺样体肥大，住院常规检查正常，ASA分级Ⅰ级，Mallampati评分Ⅰ级。择期行腺样体切除术。患者入室后，给予心电监护，腘动脉无创血压（NIBP）98/60mmHg，心率（HR）110次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）99%。开放外周静脉通路后，给予100mL的葡萄糖氯化钠溶液，8：30开始诱导，麻醉医生将25μg的右美托咪定注入葡萄糖氯化钠溶液，持续静脉滴注，滴注速度约为45μg/h。同时给氧去氮，静脉诱导如下：芬太尼0.1mg，顺式阿曲库铵5mg，阿托品0.25mg，咪达唑仑2mg，丙泊酚50mg。
患儿不耐受丙泊酚注射痛，扭动肢体，随即将右美托咪定速度调节至100～150μg/h（10min滴完），患者入睡睫毛反射消失，喉镜直视下插入4.5#钢丝气管导管。双侧听诊呼吸音对称，固定气管导管后开始手术。8：40手术开始，手术时间30min，术中给予2%的七氟醚持续吸入，新鲜气流量2L/min，吸入氧浓度（FiO2）50%。联合瑞芬太尼200μg/h持续泵注，止血完毕停用七氟醚和瑞芬太尼。
9：10手术结束，转运患儿过床时，患儿有皱眉和摇头，张口吐管的动作，此时呼吸频率（RR）30次/min，潮气量（VT）为3～4mL/kg，吸尽口咽分泌物后拔去气管导管，SpO297%，9：15送麻醉恢复室（PACU），送到PACU时，发现患者嘴唇略有紫绀，SpO289%，呼唤患儿名字，患儿扭动身体仰卧位改为侧卧位，再观察SpO2为96%～98%，因患儿不配合PACU医护人员给予鼻导管吸氧，在PACU停留期间，患者FiO20.21，SpO2维持在95%～98%之间。观察30min后，麻醉医生看到患儿仍然嗜睡，但呼唤患儿名字应答、睁眼，此时Aldrete评分为9分。便让PACU护士送患儿至病房。
9：45出PACU，9：50到达病房，因病房过道狭窄，转运人员请患儿父亲仰卧位抱到床上。病房护士心电监测显示血压（BP）101/50mmHg，HR98次/min，SpO297%。PACU护士返回手术室，2min（诱导后72min）后患儿母亲发现患儿嘴唇紫绀，SpO240%，呼叫护士和值班医生，9：55病区医生发现患儿胸廓无起伏，提示无自主呼吸，脉搏细弱不易辨明，随机给予面罩正压通气，同时呼叫病区主任准备心肺复苏（CPR），呼叫麻醉科紧急会诊。病区主任赶到时SpO2显示为90%。不给予正压通气SpO2降到67%，9：58麻醉科医生赶到给予气管插管，喉镜下见到患儿口咽部组织内无明显出血和水肿。
插管后SpO2恢复到100%。给予氟马西尼0.2mg拮抗咪达唑仑，听诊呼吸节律不规则给予盐酸多普沙仑10mg。5min后（10：10，即诱导后100min）患者睁眼躁动，胸廓起伏明显，拔去气管导管后继续监护，SpO2100%。术后6h和24h后随访，患者生命体征稳定，情绪和认知良好，术后3d出院，2周后复查无特殊。
2.讨论
该病例是一例麻醉药物残余导致上呼吸道梗阻和延迟性呼吸暂停的案例。从病情上分析，患儿在PACU侧卧位自主呼吸，SpO2吸空气尚可，在转运病房过程中被患儿父亲仰卧位抱到病床后2min内出现窒息，考虑肌松药物残余的可能性小，而镇静药物引起的上呼吸道塌陷以及呼吸暂停可能性大。该例麻醉反映了诸多原则性的错误。主要体现在镇静镇痛药物诱导剂量不规范，以及PACU拔管指征把握不严格、PACU离室指征把握不严格。
2.1诱导药物剂量偏大
芬太尼的推荐诱导剂量按体质量1～3μg/kg，芬太尼脂溶性很强，在肝脏被肝微粒体细胞色素P450酶CYP3A4降解，10%以原型随尿液排出，其代谢产物甲芬太尼在注射后48h仍在尿中检出。该例麻醉诱导镇痛用药相对过量，导致呼吸抑制。通常芬太尼对呼吸的抑制作用体现在静脉注射后5～15min，该例报道延迟性呼吸抑制发生在术后1h，值得同行借鉴。
对于芬太尼的精准用药，如果是肥胖的患儿，基于体质量的给药会导致稳态浓度的增加，或许需要调节剂量；Roberts等调查表明在扁桃体切除阻塞性呼吸睡眠暂停（OSA）的患儿，有麻醉医生会酌情减少剂量，该病例中患儿BMI在正常范围，虽然不存在上述的考虑，但超量的使用延长了芬太尼的作用时间，是导致患者苏醒延迟的重要原因之一。
但是，咪达唑仑的使用剂量也存在争议。在国外不少医院，咪达唑仑通常是术前口服0.5mg/kg来缓解患儿焦虑，但国内通常采用注射制剂。使用的剂量在0.05～0.1mg/kg，尽管0.1mg/kg的咪达唑仑静脉使用在小儿支气管镜检查被证实是安全可行的，而且单剂量0.1mg/kg能够减轻七氟醚维持牙科操作苏醒期谵妄，但该案例中GABA（γ-氨基丁酸）受体激动剂可能协同其他镇静药物延缓了患儿苏醒的时间。
同样，由于UDP-葡萄糖醛糖基转移酶和细胞色素P450异构体及药物的多态性，丙泊酚因药动学和药效学在个体间存在变异，不易预测其血药浓度，可能导致临床负面事件的发生。右美托咪定作为α2受体激动药物，国外的研究证实能够降低小儿术后躁动的发生率，但在国内的说明书写明右美托咪定在18岁以下患者的安全性和有效性尚不明确，不推荐用于这些患者。因此，在国内儿科麻醉临床实践中，右美托咪定常作为非处方用药。
常用的方法包括经鼻给药和静脉给药，报道静脉用药的剂量参照说明书的成人剂量，通常为0.4～1.0μg/kg。然而国内对右美托咪定导致的上呼吸道梗阻研究不多。Lodenius等通过一系列的试验证明，右美托咪定能够导致中枢性呼吸暂停（用电感体积描记法监测到胸式呼吸腹式呼吸运动的气流停止长达10s）和上呼吸道梗阻（观察到志愿者打鼾和呼吸气流减少或通过胸腹阻抗测量的力量增加），并且其和丙泊酚一样会损伤患者的缺氧和高碳酸血症通气反应，导致相似程度的上呼吸道塌陷。该例患儿在术后出现明显的上呼吸道梗阻与体位改变相关，PACU之所以没有发现患儿的呼吸道塌陷性改变也许是因为侧卧位下不易导致上呼吸道梗阻，然而，深麻醉下拔管的小儿离开PACU的指征更应该严格把握。
2.2没有严格把握气管拔管指征和离开PACU指征
尽管临床医生使用的拔管标准可能会有很大的差异，并且与个人的经验和训练相关。但安全起见，麻醉医生应该知晓清醒拔管的条件：意识完全恢复，吞咽反射、咳嗽反射完全恢复、VT恢复正常、TOF90%以上肌力恢复。即便是深麻醉下拔管，如果患儿始终不具备共轭注视、皱眉、睁眼、有目的运动、VT＞5mL/kg这5个预测因素，提示麻醉苏醒后拔管可能失败；虽然手术室环境各不相同，但是并没有指南规定患儿在PACU停留的时间，离开PACU的条件必须满足Aldrete评分10分，该病例中患儿呼唤名字能够回答仅9分，不符合出室标准。麻醉医生仅根据皱眉和睁眼拔管，而共轭注视、有目的运动和VT＞5mL/kg这3条均不具备的情况下拔管失败是造成SpO2下降和呼吸延迟恢复的重要原因。此外，PACU停留期间因患儿不合作而未进行鼻导管吸氧也不符合临床规范。
该文报道了一例过量镇痛镇静药物诱导小儿腺样体切除引发术后延迟性呼吸抑制和呼吸暂停的病例，其中患儿中枢性呼吸暂停的时间发生在静脉诱导给药72min以后，苏醒时间在诱导后100min，超过了平均水平。通过该病例希望对基层麻醉医生临床技能提高有警示意义：严格遵守麻醉工作规范，术后拔管一定要符合指征，一切要以患者安全为中心。
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