一例直肠肿物诊断分析
临床上，因间质瘤发病率低并常发生于消化道，故称为胃肠道间质瘤（GISTs）。1999年，Miettinen等将起源于胃肠道外、病理表现与免疫组化表型及分子生物学特征类似于GISTs的软组织肿瘤定义为胃肠道外间质瘤（EGISTs）。EGISTs多起源于网膜、腹腔或腹膜后软组织，是来源于间叶组织非定向分化的肿瘤。目前，发生于前列腺的EGISTs临床罕见。
2010～2013年，我院收治2例EGISTs患者，年龄分别为29、56岁，主诉均为排尿困难，术前分别诊断为直肠肿物、前列腺肿瘤，均行骶前肿物切除术，术后病理报告均为梭型细胞肿瘤，免疫组化CD117、CD34均阳性，术后分别随访10个月、3年6个月未见复发、转移。现举1例报告如下，并进行文献复习。
1临床资料
患者男，29岁。因排便困难半年，伴排尿困难2个月，于2010年4月12日入院。半年前，患者出现排便费力，大便变扁；2个月前症状加重，排便时肛内有一鸡蛋大小肿物拖出至肛门口，伴排尿困难，当地医院考虑为内痔行助便治疗，因效果不佳而就诊于我院。门诊行直肠指诊发现，患者直肠前壁黏膜下有一质韧肿物，其下缘距肛缘约3 cm，上缘未触及，表面光滑，活动差，无触痛，余未及异常，指套无血染。考虑为直肠肿物而收住院。
入院后行前列腺B超检查，于前列腺后方见一8.3 cm×5.7 cm低回声，内部探及血流，与前列腺分界不清，不除外肿物来源于前列腺的可能。MRI检查考虑肿物为肉瘤类病变（见图1a），可能来源于前列腺。术前经直肠肿物穿刺活检病理诊断为间叶源性肿瘤，生长活跃。遂行骶前肿物探查术，术中见肿物体积大，呈圆形实性、质稍硬，位于膀胱颈后方，前列腺位置不清，肿物与直肠前壁粘连紧密；小心分离肿物将其完整切除，检查直肠前壁完整无破损，切下肿物包膜完整，直径约8 cm。术后第5天患者出现直肠穿孔，即行乙状结肠造瘘术。术后病理结果请天津肿瘤医院会诊，提示为梭型细胞肿瘤（见图1b），诊断为恶性EGISTs，考虑肿物来源于前列腺；后行免疫组化检查CD117（+）、CD34（+）。术后半个月患者恢复良好，辅助伊马替尼治疗，现随访3年6个月无复发。
2讨论
GISTs于1983年由Mazur等首次提出，其是发生于胃肠道黏膜下的一种罕见肿瘤，是起源于胃肠道间质非上皮性、非淋巴造血组织、非一般血管脂肪组织的间叶源性肿瘤，占腹腔软组织肿瘤的4%～7%。GISTs发生在消化道，而发生在胃肠道外间叶组织者称为EGISTs。EGISTs的发病率为GISTs的5%～7%，其与GISTs临床特点不同的是多见于中老年男性，45～65岁为发病高峰，多见于肠系膜、网膜和后腹膜，也有发生于肾脏、胆囊、胰腺、阴道及膀胱等罕见部位的报道，原发于前列腺的EGISTs较罕见，仅见数例报道。
目前，关于间质瘤的起源和分化尚存争议。近年多数学者认为，间质瘤起源于胃肠道的卡哈尔间质细胞（ICC），但ICC主要分布在胃肠道神经丛周围，不足以解释EGISTs的发生。因此，间质瘤可能来源于更原始的、具有多潜能分化的中胚叶间质干细胞，此种细胞可以分化、发育成多种中胚叶组织。
因EGISTs发病率低，生物学行为多变，故其确切的形成机制有待进一步研究。由于以往对EGISTs认识不足，此类肿瘤均易诊断为其他疾病，如平滑肌肉瘤、恶性神经鞘膜瘤、腹内纤维瘤病、脂肪肉瘤及孤立性纤维性肿瘤等；近年来，随着组织化学、免疫组织化学、电镜及分子生物学技术的发展和应用，现已证实其是一种非定向分化的间叶源性肿瘤，其重要的鉴别手段是利用免疫组化检测是否存在CD117和CD34的阳性表达。
CD117是c-Kit原癌基因的产物，作为酪氨酸激酶的跨膜受体蛋白，存在于造血干细胞、肥大细胞、黑色素细胞、Cajal细胞等胞质中，其在EGISTs中的表达率为81%～100%，而在平滑肌瘤和神经鞘瘤中则呈阴性，是诊断EGISTs较特异的抗体之一。CD34是一种具有11kDa的糖基化跨膜蛋白，其在EGISTs中的表达率为50%～70%，其他间叶源性肿瘤如纤维源性肿瘤、肉瘤、平滑肌肿瘤也有表达。因此，联合检测CD34、CD117可避免发生EGISTs漏诊和误诊。另外，EGISTs还可表达平滑肌肌动蛋白、Desmin肌源性标记物、神经元特异性烯醇化酶及S-100等神经源性免疫标记物。
本组2例患者的CD117、CD34均呈阳性表达。在细胞类型上，EGISTs有梭形细胞、上皮细胞和混合型细胞三种表现，以梭形细胞多见。现已明确，肿瘤的大小、有无坏死与EGISTs的生物学特性呈正相关，核分裂数及有无肿瘤坏死是目前肿瘤分级评定及预后评估的重要指标，有学者提出肿瘤直径＞5 cm，有丝分裂计数≥5个/50HPF可作为恶性EGISTs的参考指标，而肿瘤出现转移和浸润至邻近器官则是肯定恶性EGISTs的诊断指标；对没有上述指标者可考虑为良性，但应对EGISTs的潜在恶性行为给予足够的重视，并注意随访。
临床上，EGISTs早期、肿瘤小者常无症状，随着肿瘤不断生长，患者可出现多种非特异性症状；肿瘤大者多表现为局部包块、胀痛不适等，且多数在确诊时体积已较大，通常为境界清楚的质硬包块，偶尔呈分叶状，切面呈灰白色至红棕色，有时可因明显的坏死和出血导致囊性变。不同部位的EGISTs临床表现各异。
本组2例发生于前列腺，主要表现为排尿及排便困难等梗阻症状。影像学检查是EGISTs术前诊断的主要手段，但单凭临床表现和影像学检查术前不易获得定性诊断，这也是目前前列腺EGISTs术前误诊率较高的主要原因，因此，术前细针穿刺活检行病理检查显得尤为重要。但有学者提出，术前细针穿刺活检可造成肿瘤细胞的种植、转移，故临床应慎重。
本组2例术前均行穿刺活检，术后随访3年6个月未见复发及转移。EGISTs对放疗、化疗不敏感，其治疗措施主要有手术、药物治疗及其他治疗，应根据病变性质、解剖位置、浸润范围采取个性化的治疗。对病变局限、能行手术切除的EGISTs，完整切除肿瘤是其首选且可能治愈的方法，随着微创技术的发展，腹腔镜下前列腺切除术可作为前列腺EGISTs的合理手术方式。手术的类型和范围主要取决于肿瘤的大小及部位，适当扩大手术范围是必要的，但不主张行广泛淋巴结清扫，因为有文献报道其淋巴转移者不足10%，只需完整切除肿瘤组织即可。
由于EGISTs肿瘤质地较脆，常合并出血及坏死，且极易种植，故在手术过程中应该防止肿块破裂，保持包膜的完整；如瘤体与周围脏器粘连或有浸润时不要勉强分离，宜行包括周围脏器的整块切除；部分患者由于广泛粘连及肿瘤播散，可采用姑息性手术或活检术，以达到减瘤和明确诊断的目的；对复发或转移性EGISTs及不能手术切除的原发性EGISTs，内科辅助治疗是其主要的治疗手段。近年来，酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼、舒尼替尼已广泛用于治疗高风险的GISTs、EGISTs及其术后复发、转移患者，并取得可喜的效果。
伊马替尼可强烈抑制酪氨酸激酶（如e-Kit蛋白等）的活性，阻断其信号转导，治疗CD117阳性的间质瘤患者。Prenen等研究发现，对伊马替尼耐药的EGISTs患者采用舒尼替尼治疗，可使其获得明显而持久的临床受益。本组2例均行肿物切除手术，其中1例术后行伊马替尼辅助治疗；随访至今2例均未见转移、复发。
总之，EGISTs是临床少见疾病，其发病率极低，发生于前列腺者罕见，临床确诊该病主要依靠影像、病理及免疫组化检测，如免疫组化提示CD117、CD34均呈阳性表达，并排除其他间质源性肿瘤时，应考虑为EGISTs。在治疗上，肿瘤完整切除是其惟一有效的根治方法；伊马替尼及舒尼替尼是疗效较好的靶向治疗药物，对转移和不能手术治疗者可用其行辅助靶向治疗。
