唾液腺内窥镜辅助治疗腮腺导管断裂病例报告
腮腺导管位置表浅，因其特殊位置，在颌面部外伤时常常受累。若处理不当，则会导致腮腺导管瘘的形成，极大地影响患者的生活质量。因此准确地寻找到腮腺导管断裂口并及时吻合，是防止术后腮腺导管瘘的重要措施。本文报道1例唾液腺内窥镜辅助治疗腮腺导管断裂的病例，取得了很好的治疗效果，现报道如下。
1.病例资料
1.1病史与检查
患者男，47岁，以“创口区有清亮液体溢出10d，进食时加重”为主诉于2018-12-12来中国医科大学附属口腔医院口腔颌面外科就诊。患者10d前因左面部刀砍伤于他院已行清创缝合术，术后发现创口区有清亮液体溢出，进食时加重。专科检查：左面部可见一长约4cm纵行创口，已缝合，创口下缘可见少许清亮液体溢出（图1a）。患者睁闭眼功能正常，额纹、鼻唇沟均存在，鼓腮不漏气，口角无歪斜，未见面神经损伤症状。
1.2诊断
左侧腮腺导管断裂。
1.3治疗过程
排除手术及麻醉禁忌证后，于2018-12-14全身麻醉下行“唾液腺内窥镜辅助下左侧腮腺导管端-端吻合术”。主要步骤如下：患者全身麻醉平稳后，先于左侧腮腺导管口缝合2针支持线。使用0~3号导管扩大针逐级扩张导管口后，导入唾液腺内窥镜，逐渐向腺门方向移动，同步观察显示屏与创口状态。当显示屏显示导管系统消失，同时创口区发现一光亮红点，则为腮腺导管远心端断端口（图1b）。挤压腮腺区，参考远心端断端口所在部位，寻找近心端断端口。于腮腺导管开口处导入一枚硅胶管，跨越近远心端断端口（图1c）。松弛导管，腮腺导管端-端吻合后减张缝合创口（图1d）。患者术后恢复良好，无唾液自创口溢出（图1e）。2周后撤除医用硅胶管。
2.讨论
口腔颌面部外伤在临床中较为常见，腮腺导管因其特殊位置，在颌面部外伤时常被累及。按照腮腺导管位置，其解剖结构大致分为三部分：腺体段、咬肌段和颊肌段。当损伤发生在腺体段且伴有腺体损伤时，常采取损伤导管结扎及患侧腺体缝扎的治疗手段，术后腺体加压包扎并嘱患者清淡饮食。当损伤发生在颊肌段时，可将受损导管改道，即游离导管后将其开口置于口腔内。当导管损伤发生在咬肌段时，常采取导管端-端吻合术恢复导管的完整性。因此，如何准确地寻找导管断端口并及时吻合是手术的关键，也是避免术后腮腺导管瘘的重要措施。
目前，临床上寻找腮腺导管断端口的方法有：
（1）亚甲蓝染色，即采用在腮腺导管口注入亚甲蓝染料的方式寻找断端口。但这种染料易从创区溢出，造成术区污染、模糊，不利于下一步手术操作。
（2）支架导管探查，即从腮腺导管口插入支架导管以协助定位断端口。然而对于陈旧性创口，因创区组织纤维化及炎性反应，导管组织变脆，柔韧的支架导管不能顺利地通过导管系统；若改为坚硬的探针，暴力地探查断端口易造成导管侧穿，将侧穿口误认为是远心端断端口吻合后，会拉伸导管长度，使导管变窄，术后易发生反复肿胀，且唾液仍会从真正的远心端断端口流出，导致手术失败。
（3）唾液腺内窥镜观察，即将唾液腺内窥镜深入导管，通过唾液腺内窥镜系统的显示屏直接实时观察导管情况，当显示屏中导管系统消失，同时创口区出现红色亮点，则为导管断端口。鉴于唾液腺内窥镜微创、直观的特点，本研究将其应用于腮腺导管断裂的治疗中。由腮腺导管开口处导入唾液腺内窥镜，可由显示屏直观查看导管壁的变化，是否有充血、黏液栓子及脱落上皮细胞。
与此同时，唾液腺内窥镜系统的冲洗液（庆大霉素+生理盐水）可以很好地冲洗掉以上组织。再者，伴随着唾液腺内窥镜的导入，狭窄的导管系统亦得到了一定的扩张。唾液腺内窥镜使整个手术直观、精确，一方面可减少对周围组织的刺激，降低出血及神经受损的风险；另一方面极大地缩短了手术时间，利于患者的预后。手术过程中，导管端-端吻合术需要一定的手术技巧，吻合前要确保导管松弛得当。
松弛不当条件下强行吻合导管口，相当于拉伸了导管的长度、缩短了导管的管径，极易造成术后导管阻塞；松弛过度的导管易发生内卷或外翻，影响导管对位，这种条件下的吻合容易造成吻合口狭窄，导致手术失败。术中导管内置一枚医用硅胶管也是很有必要的。这种医用空心硅胶管既能保证术后唾液正常流出，又能对导管起到支持作用，防止因导管挛缩变窄引起的阻塞性腮腺炎的发生。
综上，唾液腺内窥镜辅助治疗腮腺导管断裂，具有微创、直观、疗效佳、预后好等优势，推荐在临床中广泛应用。
来源：中国实用口腔科杂志,2020,13(11):703-704.
