两例透析急性肠系膜血管缺血性疾病病例分析
病例资料
例1
男，86岁，因腹痛10 h于2015年10月26日入院。患者入院前10 h行血滤过程中出现持续性腹痛，以下腹为著，疼痛逐渐加重，无恶心、呕吐，无发热、寒颤，患者自腹痛排稀便一次，无排气。既往有高血压、糖尿病">2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾衰竭病史，规律血液透析1年。体格检查：T 36.9 ℃，P 108次/min，R 20次/min，BP 113/71 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，腹部膨隆，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，移动性浊音(－)，肠鸣音弱。
实验室检查：白细胞13.86×109/L，中性粒细胞百分比83.5%，降钙素原0.57 ng/ml，血气分析：酸碱度(pH)7.37，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)29.5 mmHg，动脉血氧分压(PaO2)86.1 mmHg，碱剩余(BE)－4.1 mmol/L，乳酸(Lac)1.4 mmol/L，葡萄糖(Glu)18.5 mmol/L。腹部超声：肠管积气，胆囊壁毛糙。腹部CT：肠腔胀气，双肾萎缩。疑诊急性肠系膜血管缺血性疾病，行腹部增强CT检查：肠壁增厚，空回肠动脉弥漫性狭窄。临床诊断：非闭塞性肠系膜缺血(NOMI)，给予禁食水、胃肠减压、补液、抗感染、低分子肝素抗凝、应用罂粟碱90 mg/d扩血管治疗，治疗2周，患者腹痛逐渐缓解，并出现排气排便，复查血常规：白细胞9.13×109/L，中性粒细胞百分比75.1%，降钙素原0.46 ng/ml。血气分析：pH 7.41，PCO2 36.2 mmHg，PO2 91.7 mmHg，BE－1.5 mmol/L，Lac 0.9 mmol/L，患者好转出院。
例2
女，68岁，主因"腹痛2 d，加重伴黑便1 d"于2016年2月23日入院。患者于入院前2 d无明显诱因出现上腹痛，无恶心、呕吐，无头晕、心悸等，自行口服"奥美拉唑胶囊、健胃消食口服液"治疗，腹痛无缓解，入院前1 d，患者腹痛加重，并出现黑便，为求诊治急来本院。既往高血压病史20余年，冠心病病史7年，慢性肾衰竭10余年，规律透析2年。查体：T 37.1 ℃，P 116次/min，R 18次/min，Bp 110/65 mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音(－)，肠鸣音弱。双下肢指凹性水肿。
辅助检查：白细胞16.37×109/L，中性粒细胞百分比94.3%，降钙素原55.75 ng/ml，血气分析：pH 7.23，PCO2 29.1 mmHg，PO2 89.3 mmHg，BE－12.7 mmol/L，Lac 3.8 mmol/L。腹部CT：肠腔扩张，肠壁内积气，少量腹腔积液，双肾萎缩。考虑：腹痛待查肠坏死？急诊行剖腹探查术，术中见升结肠、横结肠及大部分小肠缺血坏死，考虑：肠系膜上动脉血栓形成。游离坏死肠管系膜，切断并结扎肠系膜上动脉，内可见血栓形成，完整切除全部坏死肠管，术后入重症医学科。给予禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸、抑制腺体分泌、补液、持续肾脏替代治疗(CRRT)等治疗，患者病情逐渐好转，转入普外科继续治疗。
讨论
急性肠系膜血管缺血性疾病(AMI)是由于各种原因引起的肠道血流灌注不足或回流受阻导致的肠壁缺血坏死和肠管运动障碍的一种综合征。分为四大类：急性肠系膜上动脉栓塞(SAME)，急性肠系膜上动脉血栓形成(SMAT)，急性肠系膜上静脉血栓形成(SMVT)，非闭塞性肠系膜缺血(NOMI)。该病起病急，病情发展迅速，由于缺乏特异性的临床表现，临床诊断困难，误诊率高。
AMI多发生于有基础心脏疾病、高血压病、糖尿病、动脉硬化等病史的中老年患者中，由于心脏的栓子脱落、肠系膜上动脉或静脉内血栓形成、肠系膜血管痉挛收缩等原因导致疾病发生。急性肠系膜上动脉栓塞(SAME)是AMI最常见的原因，既往存在心房纤颤、瓣膜置换术后、风湿性心脏病或其他部位栓塞病史者出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等腹部症状时较易想到AMI的可能，但肠系膜上动脉栓塞导致的AMI仅占全部病因的40%～50%。本文报道的2例患者均无易发生SAME的基础疾病，但均存在长期血液透析病史。考虑长期血液透析的患者易发生AMI的可能原因有：⑴透析时当血液进入体外循环后容易导致有效循环血量的不足，透析相关性低血压的发生率约为25%。胃肠道对低血容量的反应最为敏感，低血容量发生时，胃肠道的血管发生强烈收缩，将有限的血容量优先供给心脑等生命器官。肠系膜动脉持续性痉挛收缩和肠道血供急剧下降，导致肠壁缺血缺氧，甚至发生缺血坏死，从而导致非闭塞性肠系膜缺血(NOMI)的发生。⑵血液透析时造成的血流减少及血压波动会直接损伤血管内皮细胞，血管内皮细胞的损伤会激活外源性凝血途径，导致肠系膜上动脉血栓形成(SMAT)，特别容易发生在有高龄、高血压、糖尿病、血脂代谢异常等动脉粥样硬化危险因素的患者。
透析相关性低血压是血液透析过程中常见的并发症，一旦出现，经常使血液透析不能顺利进行，提前下机。研究表明，透析相关性低血压常导致透析不充分，严重者影响重要器官的血供甚至危及生命。血液透析过程中常见低血压的原因有：⑴超滤脱水过多过快，大量血液短时间内进入体外循环导致有效循环血量不足。⑵透析液钠浓度过低，血管内外形成浓度梯度，使血管内容量向血管外转移。⑶血液透析前服用降压药物。⑷老年人或糖尿病肾病等患者多存在自主神经功能紊乱，血管调节能力较差，容易发生低血压。⑸血液透析过程中进食，内脏血流增加，导致有效循环血量减少而发生低血压。故在血液透析过程中应严格控制血泵速度，脱水不宜过快过多。注意透析液中钠离子浓度，防止血浆渗透压的过大波动。嘱患者透析前停服降压药或减少服用剂量。透析过程中特别是血液透析开始2 h后避免进食。
长期血液透析的患者，特别是高龄、存在高血压、糖尿病、血脂代谢异常等基础疾病的患者，一旦发生不明原因腹痛、腹泻、恶心、呕吐、便血等消化系统疾病症状时，应想到急性肠系膜血管缺血性疾病的可能，力争早期诊断治疗，从而提高患者的存活率。
