一例脊髓电刺激合并巴氯芬治疗顽固性疼痛病例分析
患者，男性，49岁，右足碾挫伤后疼痛4年余入院。4年前在煤矿工作时碾伤右足，后遗留右足针刺样疼痛，阵发性加重，当地医院行“封闭”治疗，维持1周后疼痛复发。3年前行“右足神经瘤切除术”，无明显效果，并出现疼痛阵发性加重后右足“抽搐、紧束感”后继发下肢肌肉抽搐，不能行走，需靠轮椅助行。
2年前外院行“脊髓电刺激术”，术后有下肢疼痛缓解，肌肉抽搐症状仍存在，半年前因“电极移位”行“脊髓电刺激电极置换术”，起初效果可，维持一个月后疼痛及不适感觉复发，遂自行停止电刺激治疗。现平日右足残端疼痛为胀痛，VAS评分5分，每于夜间疼痛加重为烧灼样疼痛，VAS评分10分。口服多种止痛药物效果不佳。
查体：神清、语利，不能行走，乘坐轮椅，颅神经（-），右足术后瘢痕，右足残端自发性疼痛，呈胀痛、烧灼样痛，右足皮温减低，出汗减少，双下肢静止性震颤，以右下肢为著，双下肢肌张力增高，右下肢感觉减退，双下肢肌肉萎缩，右侧为著，右下肢肌力近端Ⅲ，远端0级，左下肢IV级，双上肢肌力V级，双踝阵挛（＋），双侧腱反射亢进。辅助检查：腰椎MRI：未见异常。
入院诊断为神经病理性疼痛（右足），复杂性区域性疼痛综合征（CRPS）Ⅱ型，脊髓电刺激术后，震颤。讨论后决定将原有移位的柱状电极更换为四点条状电极（美敦力3587A），联接原有脉冲发生器方波刺激（脉宽：210 ms，频率：40 Hz，电压：0.5 V，电极点：2-3+），诱发出麻木范围为右下肢小腿以下，包括右足残端疼痛区域可完全缓解，VAS评分0分。患者受伤后出现进行性恶化、阵发性加重的双下肢抽搐，初位于右下肢，后逐渐扩展至左下肢进而发展至四肢的肌强直状态，严重时伴有明显的头痛、恶心、呕吐、心烦、心动过速，最后意识丧失。平日安静平卧时肢体抽搐可完全消失，改变体位，活动四肢特别是双下肢位置时可诱发，双手长时间握拳用力时亦可有发。
为鉴别发作性疾病，行EEG检查未见异常。为治疗肢体痉挛，先试用巴氯芬口服10 mg，tid1周无效。后采用巴氯芬测试，50 μg，2 min缓慢鞘注，半小时起效（下肢痉挛明显缓解，但仍遗留小腿肌束收缩），2 h达峰（小腿肌束收缩完全消失，主被动活动下肢、双手用力握拳等平日诱发因素均不能有发肌强直状态，Ashworth评分1分），维持7 h失效（肢体肌张力恢复用药前水平，Ashworth评分4分）。
讨论
由于具有创伤小、可逆、可调节等优点，脊髓电刺激（SCS）已被越来越多的应用于CRPS的治疗，本例患者对药物治疗反应差，神经瘤切除术无效，但对SCS反映良好，右足持续性疼痛可完全缓解。目前脊髓电刺激电极大体分为两种类型，以美敦力3487A为代表的柱状电极和以美敦力3587A为代表的条状电极。柱状电极以其创伤小，操作简便等优点被广泛应用于疼痛科神经调控的治疗，但其缺点是长时间放置易发生弯折或移位，本例患者之前在外院就曾因电极移位更换刺激电极，但短时间后再次发生移位，此时可更换为条状电极，减少术后电极移位的发生。
巴氯芬是一GABA家族B亚型受体激动剂，可有效抑制脊髓节段的单突触和多突触反射，从而降低肌张力缓解肌肉强直。由于直接进入血脑屏障，鞘内应用巴氯芬比口服给药效果大约强100倍，可明显降低大剂量口服给药时的药物副作用。本患者不明原因的双下肢震颤考虑可能和外伤时脊髓损伤导致的下肢肌强直有关，但不能完全解释其特殊的缓解与诱发因素，平日安静平卧无主动活动时可连续数日无肌肉抽搐，而在双手握拳用力后亦可诱发症状，更不能解释其累及全身且出现意识丧失的特殊症状。起初考虑应用巴氯芬缓解症状，但采用口服给药的方法无明显效果，鞘内给药后直接作用中枢神经系统，测试反映良好，无明显不良反应。巴氯芬泵（美敦力）已在国内上市，但由于进口巴氯芬注射剂国内尚未上市，国产化药物还需一些时日，所以目前仅能作为临床测试，未能持续用药观察疗效。
Alkhudhairi等曾报道２例肌强直合并疼痛等患者，采用鞘内注射巴氯芬（ITB）效果良好，Ashworth评分均从4分降至1分。Schechtmann等还曾报道，鞘内应用巴氯芬可增加脊髓电刺激止痛的疗效。使用巴氯芬泵持续鞘内注射巴氯芬已被广泛报道，此类神经调控手段在国外已经成为治疗顽固性肌强直伴疼痛病人的有效方法。虽然并发症发生率仍较高，但由于其可显著改善病人生活质量，在与病人充分沟通的情况下，可作为一项新的选择。该患者表现出明显的头痛、意识丧失等高级中枢受累表现，而不仅限于双下肢脊髓节段受累表现，提示可能存在不同的发病机制参与其中。通过巴氯芬测试后未见明显不良反应，如果能采用巴氯芬鞘内持续泵入的方法进行治疗，可能有助更进一步探讨其病因。
