MRI不典型肝细胞肝癌病例分析
患者男，61岁。主因间断寒战、发热9天，伴腹痛5天。患者于9天前无明显诱因出现寒战、发热，最高温度可达40℃，无其他不适，自行口服“消炎退烧药物”（具体不详），症状缓解。此后患者间断出现寒战、发热，未进一步治疗。5天前无明显诱因上述症状再次出现，伴有右上腹部疼痛，呈持续性胀痛，向右肩背部放射。
查体：T36．3℃，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未及包块。查甲胎蛋白：43.68ng/ml。其他化验未见异常。MRI平扫T1WI及T2WI均显示肝右叶类圆形等、高、低混杂信号（图1，2），增强扫描显示肝右叶病灶边缘呈环状强化，壁厚薄不均，病灶内可见软组织分隔增强及大片状低信号影（图3，4）。延迟扫描呈环状强化，病灶内可见不规则条形强化影及大片状低信号影（图5）。考虑肝脓肿可能性大。
图1 MRI平扫T1WI肝右叶圆形等低高混杂信号，边界尚清晰，可见高信号包膜；图2 MRI平扫T2WI肝右叶圆形等低高混杂信号，边界尚清晰，可见等信号包膜；图3 MRI增强扫描动脉期病灶前方包膜局限性增强
图4 MRI增强扫描静脉期包膜强化，包膜壁厚薄不均，病灶内可见分隔强化，可见大片状无强化区；图5 1h肝胆期包膜轻度强化，病灶内分隔呈延迟强化
手术所见：术中见肝右叶巨大占位，肝右静脉受压向左侧移位，剖开肝脏Ⅵ、Ⅶ段肿瘤，肿瘤大小约10 cm×10 cm×10 cm，切面多发坏死出血灶，包膜完整。免疫组化染色：Arginase-1（+），Heppar-1（部分+），GPC3（+），AFP（-），CD10（少量细胞+），HBSAg（部分+），CEA（少量细胞+），CD34（显示微血管弥漫分布），CK19（-）。特殊染色：Masson（+），网状纤维（+）。病理诊断肝细胞肝癌，并可见核分裂相（图6）及大片状坏死（图7）。
图6 病理见肝细胞肝癌核分裂相（HE×400）；图7 病灶内大片状坏死（HE×40）
讨论
肝癌为临床常见恶性肿瘤，在我国肿瘤死亡原因中仅次于肺癌。影像学检查在肝癌的定位、定性及评估患者预后，指导手术方式的选择方面具有重要的应用价值。典型MRI表现为近圆形T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描动脉期明显强化，静脉期及延迟期呈低信号的“快进快出”表现，部分不典型肝细胞肝癌易误诊。
本例误诊原因分析考虑为：1）有寒战、发热伴腹痛的临床表现，与肝脓肿临床表现相似；2）MRI检查病灶动脉期无强化，静脉期呈环状强化，环内壁厚薄不均，可见分隔样强化，病灶内大片状坏死，1h肝胆期病灶内分隔呈延迟强化，亦符合不典型肝脓肿在MRI增强扫描呈现分隔状强化和延迟强化的“花瓣征”的影像特征。本例临床表现虽然有寒战、发热，但是尿液分析、便常规及血液分析未见异常，甲胎蛋白明显增高，应想到肝癌的可能。
