卵巢子宫内膜异位囊肿病例分析-2
三、病例分析
知识点1
1、什么是子宫内膜异位症？
子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛（70%-80%）、不孕（40%-50%）及结节或包块（17%-44%）等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。内异症在形态学上呈良性表现，但在临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点。内异症临床病理类型包括腹膜型内异症、卵巢型内异症、深部浸润性内异症及其他部位的内异症。
2、子宫内膜异位症的诊断
生育期女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛，妇科检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位症。超声检查是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异的重要方法，其诊断敏感性和特异性均在96%以上。血清CA125诊断内异症的敏感性和特异性均较低，不作为独立的诊断依据，但有助于监测病情变化、评估疗效和预测复发。经腹腔镜检查的盆腔可见病灶和病灶的活组织病理检查是确诊依据，但病理学检查结果阴性并不能排除内异症的诊断。
分析1
本例患者，23岁，生育期女性，月经正常，无痛经，无生育要求，无定期体检，术前囊肿尚未造成盆腹腔脏器的压迫症状，因此未引起患者的重视，从而导致囊肿逐渐生长至如此巨大。卵巢最易被异位内膜侵犯，约80%病变累及一侧卵巢，累计双侧占50%。卵巢子宫内膜异位囊肿大小不一，一般直径多在5cm左右，很少超过10cm。卵巢子宫内膜异位囊肿的张力大，囊壁厚薄不均，易反复形成小的破裂，破裂后囊内容物刺激局部腹膜及卵巢呈炎症反应，导致卵巢破裂处与周围组织粘连。本例患者卵巢内异囊肿巨大，直径达20cm，囊肿与周围组织无明显粘连，较为罕见，故术前易于其他卵巢肿瘤混淆。
知识点2
1、子宫内膜异位症的发病率
生育期是内异症的高发时段，其中76%在25-45岁。生育少、生育晚的妇女发病率明显高于生育多、生育早者。在慢性盆腔痛及痛经患者中的发病率为20%-90%，25%-35%不孕患者与内异症有关，妇科手术中有5%-15%患者被发现有内异症存在。
2、子宫内膜异位症的发病机制
以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7-10倍。
知识点3
1、子宫内膜异位症的治疗原则：
以“减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发”为治疗目的。治疗方案要根据患者的年龄、生育要求、症状、既往治疗史、病变部位和范围、患者的意愿。强调个体化治疗。对盆腔疼痛、不孕及盆腔包块的治疗要分别对待。
2、子宫内膜异位症的治疗方法：
（1）药物治疗：治疗目的是抑制卵巢功能，阻止内异症的发展。适用于有慢性盆腔痛、经期痛经症状明显、有生育要求及无卵巢囊肿形成患者。对较大的卵巢内膜异位囊肿，特别是卵巢包块性质未明者，宜采用手术治疗。可供选择的药物主要分为非甾体类抗炎药NSAID、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物及促性腺激素释放激素激动剂GnRHa等。
（2）手术治疗：治疗目的是切除病灶、恢复解剖。适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者、较大的卵巢内膜异位囊肿者。腹腔镜手术是首选的手术方法，目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的“金标准”治疗。
（3）其他治疗方法包括介入治疗、中药治疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗）等。
3、手术指征：
（1）卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4cm；（2）合并不孕；（3）痛经药物治疗无效。
4、手术方式：
（1）保留生育功能手术：切除异位内膜病灶、分离粘连、恢复正常解剖结构，但保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢组织。适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。术后复发率约40%。
（2）保留卵巢功能手术：切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢。适用于III、IV期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。术后复发率为5%。
（3）根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除，适用于45岁以上重症患者。术后不用雌激素补充治疗者，几乎不复发。
神经阻断手术：如宫骶韧带切除术、骶前神经切除术。由于手术的治疗效果不够理想，以及手术的风险，目前已经不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式。
