浅谈虚拟手术设计在下颌骨放射性骨坏死手术治疗中...-1
浅谈虚拟手术设计在下颌骨放射性骨坏死手术治疗中的应用
颌骨放射性骨坏死（osteoradionecrosis of jaws，ORNJ）是头颈鳞癌放疗后最严重的并发症之一，多发生于下颌骨。早期可进行抗感染、高压氧治疗、抗纤维化药物等保守治疗；但对后期病例，保守治疗效果不佳，甚至可能耽误手术时机，导致患者预后较差，手术治疗是公认并且推荐的方法。
目前，血管化腓骨瓣已成为修复下颌骨放射性骨坏死术后缺损的第一选择。然而，常规的手术治疗存在一定问题，包括缺少术前对颈部受区血管质量、手术切除范围的准确判断，缺乏整体手术方案的规范评估流程，直接影响手术的成功率与疗效。
近年来，虚拟手术设计（virtual surgical planning，VSP）的出现，为外科手术带来革命性进展。通过虚拟手术设计，术者可以重建下颌骨病灶、颈部血管，模拟截骨、重建，并设计手术截骨导板、塑形导板、种植导板等，通过3D打印技术快速成型，实现精确修复，提高手术效率和准确性，减少手术时间及并发症。虚拟手术设计被广泛应用于下颌骨术后缺损的重建，然而鲜有应用于下颌骨放射性骨坏死术后缺损修复的系统研究。本研究将对中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科通过虚拟手术设计治疗下颌骨放射性骨坏死的病例进行回顾性分析，探讨虚拟手术设计在下颌骨放射性骨坏死手术治疗中的应用价值。
1.资料和方法
1.1病例选择
选取2017年9月—2018年6月，中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科收治的13例下颌骨放射性骨坏死患者，其中男女比例为12∶1，年龄43～63岁，平均年龄（49.9±6.1）岁；身体质量指数（body mass index，BMI）为17.04～23.34kg/m2，平均（19.3±1.6）kg/m2；放疗或放化疗后诊断为下颌骨放射性骨坏死的时间为3～9年，平均时间（4.7±1.7）年，中位时间为4年；放疗剂量为56～76Gy，平均为（65.8±6.1）Gy；原发肿瘤中9例为鼻咽癌，3例口咽癌，1例舌癌。根据Schwartz和Kagan提出的分期方法，均诊断为Ⅲ期（表1）。所有手术均由同一手术医师小组完成。
1.2方法
1.2.1术前检查
所有患者术前均进行胸片、心电图检查，必要时行超声心动图、肺功能等常规检查。专科检查包括全景片、颌面颈部计算机断层扫描（computed tomography，CT）、CT动脉造影（computed tomography angiography，CTA）和CT静脉造影（computed tomography venography，CTV）检查、颌面部单光发射型计算机断层（single photo emission computed tomography，SPECT）/CT融合骨显像扫描、小腿CT及CTA/CTV检查。
全景片检查使用三合一全景X光机X550（森田，日本）。CT检查使用西门子SOMATOM Sensation 64排螺旋CT（西门子，德国），层厚0.625mm，CT数据以DICOM格式导出。颌面部SPECT/CT融合骨显像扫描使用美国GE Discovery NM/CT670SPECT/CT仪，采用低能高分辨平行孔准直器。示踪剂采用99mT cmDP（江苏省原子医学研究所江原制药厂，放射化学纯度＞95%）；静脉“弹丸”式注射示踪剂99mT cmDP740MBq（25mCi）后，立即行前位头部动态显像，矩阵128×128，2s/帧，共30帧；于注射后5min行血池显像，10s/帧，共30帧；2h后行下颌骨SPECT/CT融合显像，2个探头围绕患者各旋转180°，共采集360°。
保持体位不变，再行同机16排定位CT扫描，扫描层厚1.5mm，层间距0.9mm，管电压140kV，管电流2.5mA。图像采集完毕后采用DiscoveryNM图像融合工作站进行SPECT/CT图像融合。
