CALR基因突变阳性的红细胞增多症病例报告
CALR基因突变多见于骨髓增殖性肿瘤(my - eloproliferative neoplasms,MPN)中的原发性血小 板增多症(ET)和原发性骨髓纤维化(PMF)患者, 在真性红细胞增多症(PV)患者中罕有报道｡我院 收治 1 例红细胞增多症患者,骨髓基因检测为 CALR基因突变阳性,现报告如下,并进行相关文 献复习｡
1 病例资料
患者,男,38岁｡2016年10月因“头晕､体检 发现血红蛋白高1周”入院｡自诉既往体检曾查血 红蛋白略偏高,未在意,无不适症状｡1周前开始出 现轻度头晕,来我院体检,血常规:WBC 5.90× 10 9/L,GR 50.3%,RBC 5.96×1012/L,Hb 189g/ L,HCT 57%,PLT 246×10 9/L｡既往有慢性肾小 球肾炎病史15年,中药治疗,尿常规:潜血(+),蛋 白(+)｡有高血压病史近10年,最高为150/100 mmHg(1mmHg=0.133kPa),口服降压药物控制 在正常范围｡入院后查肝肾功､血糖正常｡促红细 胞生成素10.6 mIU/ml｡行骨髓穿刺检查,骨髓 像:骨髓增生明显活跃;G=36%,E=49%,G∶E =0.73∶1.00｡粒系增生活跃,形态未见明显异 常;红细胞系增生明显活跃,占有核细胞49%,以中晚幼红细胞为主,形态未见明显异常;淋巴细胞､单 核细胞大致正常;巨核细胞全片共89个,分类20 个,其中颗粒巨核细胞12个,产板巨核细胞8个, 血小板易见｡骨髓活检:切片内有核细胞增生减 低,可见少量粒､红等细胞散在分布,造血组织减 少,脂肪组织增多｡巨核细胞未见｡脂肪组织占 75VoL%｡基质出血明显,基质水肿明显｡无纤维 细胞增生｡特征:①骨髓有核细胞增生减低,造血 组织占20VoL%,脂肪组织占75VoL%;②可见少 量粒､红等细胞散在分布,巨核细胞未见;③基质出 血明显,基质水肿明显,无纤维细胞增生｡基因检 测结果:CALR基因第9外显子突变检测:错义突 变,突变位点:c.1142A>C( p.E381A)｡MPL基因 第10外显子未发现突变｡JAK2基因 V617F突变 型阴性｡BCR/ABL基因P190､P210蛋白均阴性｡ 结合上述病史､血常规､骨髓像､基因突变,诊断为 MPN(CALR基因突变阳性)｡患者不同意口服羟 基脲及干扰素治疗,间断放血治疗,每3个月放血 1次,每次300~400ml,放血后复查血红蛋白可以 降到170~175g/L,但3~4周后再次上升｡2017 年10 月 21 日血常规:WBC 7.10×10 9/L,GR 54.6%,RBC 6.26×1012/L,Hb 201g/L,HCT 61.9%,PLT 298×10 9/L｡血肌酐128μmol /L,血 尿素8.76mmol /L｡仍未同意口服羟基脲化疗,继 续定期放血､对症治疗出院｡
2 讨论
2008年,WHO 正式将 PV､ET､PMF 划为 BCR-ABL 融 合 基 因 阴 性 的 骨 髓 增 殖 性 肿 瘤 ( CMPN) 〔 1〕｡从2005年开始,国外多个研究中心 逐渐发现了 CMPN 中存在着JAK2-V617F､MPL - W515､JAK2 - exon12等融合基因突变位点,JAK2 - V617F存在于约90%的 PV 和50%的 ET/PMF 中,JAK2 - exon12存在于5%的PV中,MPL-W515 存在于3% ~5%的 ET/PMF 患者中〔 2〕,但仍有 5%的PV和30%~40%的ET/PMF为JAK2(-) 和 MPL(-),确诊有困难｡ 2013年奥地利科学家 Klampfl等〔 3〕首次报道, 应用全基因组测序技术在JAK2和 MPL野生型的 ET/PMF患者中发现了钙网蛋白基因(CALR 基 因)突变｡CALR基因位于人的第19号染色体上, 由9个外显子和8个内含子构成｡目前已发现存 在55种CALR基因突变体,位点均位于第9号外 显子,突变类型为移码突变,最常见的是Ⅰ型变异 体(L367fs*46)和Ⅱ型变异体(K385fs*47),约占 80%〔 4〕｡ 曾有研究在非 MPN 人群中进行 CALR目标 基因检测,发现在健康个体对照组､淋巴系肿瘤､急 性白血病及实体肿瘤中均未见CALR基因突变〔 5〕｡ CALR基因突变与JAK2和 MPL突变是相互独立 的｡有研究发现〔 3〕,CALR 基因突变诱发 CMPN 的原因可能为:①CALR基因突变可能在信号转导 和激活STAT信号通路中发挥着与JAK2-V617F 基因突变相似的功能;②CALR基因突变可能激活 了JAK2 -STAT5信号通路引起细胞增殖｡ 多项临床研究表明,CALR基因突变主要存在 于JAK2(-)/MPL(-)的ET/PMF患者中｡Tef - feri等〔 4〕采用全外显子测序方法检测了 896 例 CMPN(382例PV､311例ET､203例PMF),结果 显示 CALR 基因突变未见于 PV,在JAK2(-)/ MPL(-)的 ET/PMF 中 CALR 基因突变率为 70%~84%｡JAK2/MPL 双阴性的 ET 和 PMF 患者中60%~88%表达 CALR 基因突变｡Ojeda 等〔 6〕检测了439例 BCR/ABL(-)的 MPN 患者 ( 176例 PV､214例 ET 和49例 PMF)的JAK2 - V617F､JAK2 - exon12､MPL-W515L/K 和 CALR 突变,结果显示携带 JAK2-V617F(+)患者占 74.9%,CALR(+)患者占12.3%,MPL(+)患者 占2.1%,10.7%为三重阴性｡在 ET 中发现了 9种CALR突变｡在 ET 中,与JAK2-V617F(+) 和三重阴性的患者相比,CALR(+)患者与低年龄､ 高血小板相关｡Rumi等〔 7〕整理了1 235例 MPN 患者的资料,468例JAK2(+)PV､717例 ET[466 例JAK2(+)ET,176 例 CALR(+)ET,75 例 JAK2(- )/MPL(- )/CALR (- )ET]､22 例JAK2 - exon12(+)PV､28例 MPL(+)ET,共发现 了23种CALR突变｡CALR(+)ET患者与JAK2 (+)ET 患者､JAK2(+)PV 患者进行比较,发现 CALR(+)ET 患者多发生于男性,发病年龄较 JAK2(+)ET 患者低,血红蛋白和白细胞数也较 低,而血小板数和促红细胞生成素水平较高｡与 JAK2-V617F基因突变的患者相比,CALR基因突 变与较年轻的中位年龄､较低的白细胞和血红蛋白 水平､较高的血小板计数和罕见的血小板增多有 关｡CALR(+)PMF患者和JAK2(+)PMF患者 的中位生存期分别为21.4 年和 11.0 年 ( P < 0.001),CALR (+ )ET 患 者 10 年 生 存 率 为 96.9%,进展为白血病的事件 CALR(+)ET患者 比其他几种 MPN 类型低,而且有一部分JAK2 (+)ET患者会逐步发展为PV,CALR(+)ET患 者无此现象｡CALR(+)ET患者和JAK2(+)ET 患者10年累积血栓形成发生率分别为11.0%和 21.0%( P =0.003)｡ 在亚裔人群中,MPN 患者的基因检出结果也 基本类似｡Kim 等〔 8〕检测了 199 例 MPN 患者 ( 54例PMF､79例ET､58例PV､ 8例 MPN-u)的基 因 CALR､JAK2 及 MPL｡结果显示 25 例患者 ( 12.6%)存在 CALR 突变,MPN-u 37.5%,ET 17.7%,PMF 14.8%;在PV 或PMF中没有发现 CALR突变｡郦梦云等(2017)采用直接测序法检 测1 648例Ph阴性 MPN 患者(508例PV､ 1 049 例ET､91例 PMF),PV 中92.7% JAK2-V617F (+),1.7% JAK2 - exon12(+);ET 中 78.1% JAK2-V617F(+),12.6% CALR(+),0.9% MPL (+),PMF 中81.3% JAK2-V617F(+),12.1% CALR(+ ),1.1% MPL(+ )｡CALR 突 变 在 JAK2(-)/MPL(-)的 ET 和 PMF中检出率较 高,分别为59.7%和68.8%｡ WHO在2014年修订的 MPN诊断标准中〔 9〕, PV的主要诊断标准包括:①Hb>165g/L(男性)､ Hb>160g/L(女性),或 HCT>49%(男性)､> 48%(女性);②骨髓活检示三系增生伴多形性巨核 细胞;③有JAK2突变｡另外,PV的骨髓活检在多 血期常显示骨髓红系､巨核系和粒系增生极度活 跃,大量红系前体细胞和巨核细胞增生,即使骨髓 增生程度正常,巨核细胞也是明显增生成群聚集分 布;多血后期如果有骨髓纤维化与髓样化生改变, 可显示为骨髓增生减低,骨髓网状纤维和胶原纤维 增生,呈簇的巨核细胞核染色质丰富,核异型明显｡ ET的主要诊断标准包括:①PLT≥450×10 9/L; ②巨核细胞高度增生,主要呈大型的成熟巨核细 胞;③不能满足PV､慢性粒细胞白血病(BCR-ABL 融合基因阴性)､PMF､骨髓增生异常综合征(无粒 系和红系病态造血)或其他髓系肿瘤的 WHO诊断标准;④有JAK2､MPL或CALR突变｡PMF的主 要诊断标准包括:①有巨核细胞增生和异型巨核细 胞,常常伴有网状纤维或胶原纤维,或无显著的网 状纤维增多(≤MF - 1),巨核细胞的改变必须伴有 骨髓有核细胞增多,且呈粒系细胞增殖而红系细胞 常减少(即纤维化前期的细胞期);②不能满足PV､ 慢性粒细胞白血病(BCR-ABL融合基因阴性)､骨 髓增生异常综合征(无粒系和红系病态造血)或其 他髓系肿瘤的 WHO诊断标准;③有JAK2､CALR 或 MPL突变｡ 本例患者以外周血红细胞增多､血红蛋白升高 为主要表现,虽然骨髓像红细胞系增生明显活跃, 占有核细胞49%,但骨髓中巨核细胞增生不活跃, 促红细胞生成素水平不高,骨髓活检病理显示有核 细胞增生减低,造血组织占20VoL%,脂肪组织占 75VoL%,这些都不符合PV的改变｡因此,不能诊 断为PV｡但是该患者的各种检验结果也不符合 ET和PMF的诊断,因此并不能确定该患者具体属 于哪一种 MPN｡考虑该患者也可能是某一种 MPN的早期阶段,红系统代偿增生,但还未出现典 型的骨髓形态学和病理学改变,需要动态观察骨髓 像和骨髓活检的变化,才能进一步诊断｡目前该患 者无明显不适症状,血压控制良好,动态观察中｡
参考文献略｡
