两例尿毒症并发双侧股四头肌腱断裂病例分析
自发性双侧股四头肌肌腱断裂很罕见，国内鲜有报告，这类疾病通常被认为继发于一些系统性疾病，如慢性肾炎、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、系统性红斑狼疮、痛风、肥胖、银屑病及成骨不全症等，诊治时容易漏诊。本院2016年2月收治股四头肌腱断裂2例，女性1例，28岁，双侧断裂；男性1例，29岁，左侧断裂，经股四头肌腱修复手术后，行渐进康复功能锻炼，恢复满意，现报告如下。
临床资料
典型病例，患者，女，28岁，外伤后双膝关节疼痛、肿胀、功能障碍入院，患者自述于入院7d前下楼梯时摔倒双膝跪地，即感双膝疼痛、不能站立，无局部皮肤破损，无寒战、高热，遂就诊于当地医院，建议转本院治疗，本科以“双膝股四头肌腱断裂”收入院。患者有慢性肾功能不全病史5年，行规律血液透析治疗。入院后查体：双侧膝关节上方凹陷及空虚感明显、肿胀、皮下淤青、压痛（+）、双膝不能主动伸直及抬高。
实验室检查：WBC7.42×109／L；Hb88g／L；尿素（BUN）25.6mmol/L；肌酐（CREA）1065.0μmol／L；尿酸（UA）467.00μmol／L；钙（Ca）2.99mmol／L；磷（P）2.77mmol／L；碱性磷酸酶（ALP）385U／L；甲状旁腺激素（PTH）1200pg／L，入院后前1d行血液透析治疗，完善相关检查，第2d腰麻下行双侧股四头肌腱断裂修复术：常规消毒铺巾，取双膝关节正中切口，长约8CM，依次切开各层组织，清理关节腔积液及淤血块，术中见双侧股四头肌肌腱髌骨附着处完全断裂，撕裂向肌腱两侧扩张部延伸，切去部分肌腱残端变性、坏死纤维组织、修整成形，髌骨上级止点处用刮匙去皮质化，使其略微有渗血，使用手柄沿髌骨垂直面方向将2枚带螺纹缝线锚钉。拧入髌骨上级骨质，用改良Krackow缝合法编织肌腱的近侧断端，将髌骨推向近侧端，抽紧尾线后打结固定，用锚钉剩余缝线将肌腱及周围软组织予以缝合，术中屈伸膝关节，观察髌骨活动度及运动轨迹恢复正常，冲洗后缝合加压包扎（图1）。
讨论
股四头肌肌腱断裂多为创伤引起，青壮年男性多见，其损伤机制是受伤时股四头肌瞬间收缩，肌腱被动拉长超过其限度而断裂。双侧股四头肌腱断裂更为罕见，常发生于老年患者，其往往伴有慢性系统性疾病。其断裂原因尚不清楚，Petersen等认为可能与周围血供减少、胶原成熟障碍、重复的慢性损伤、肌腱钙化等因素有关。Mahlfeld等认为甲状旁腺机能亢进及其并发症可能与肌腱断裂的发病机制有密切的关联。
此例即尿毒症患者行血液透析5年，长期的血液透析可引起活性维生素D不足和继发性甲状旁腺机能亢进，代谢性酸中毒，一些毒素和终末代谢产物可能造成胶原纤维的成熟障碍，可导致肌腱慢性炎症及弹性降低，受轻微外伤后可能发生肌腱断裂。股四头肌肌腱完全断裂发生率低，诊治时易漏诊，诊断时应结合病史、查体及影像学检查，查体时可有局部疼痛、肿胀、髌上空虚感、主动伸膝及抬腿障碍；当受伤后局部肿胀，查体较难诊断时，可借助X线片、MRI等辅助检查，侧位X线片可见髌骨轻度外翻、下移，MRI示股四头肌腱纤维不连续，信号增高，周围水肿、关节腔积血，其特异表现，可明确诊断。
股四头肌腱断裂的治疗原则为恢复其连续性和生理长度，断裂2周内未治疗，即成为陈旧性损伤，王满宜等报道早期手术（2周内）治疗疗效较好。手术方法：肌腱间撕裂者可直接缝合肌腱断端，钢丝减张；髌骨上级撕脱者可用髌骨钻孔，肌腱缝合线Kessler缝合。徐浩等报道用带线锚钉结合Krack⁃ow-Bunnell缝合法修复断裂肌腱，效果良好。本例患者采用2枚锚钉Krackow法缝合肌腱，术后伸直位支具固定6周，2周后渐行股四头肌功能锻炼，术后1个月患者可以下地行走，术后继续接受规律透析治疗。
