尿毒症患者并发单侧股四头肌腱断裂病例分析
股四头肌肌腱断裂常由于运动损伤导致，发生率低。慢性肾衰竭尿毒症患者由于长期透析，易导致股四头肌肌腱自发断裂或在轻微外力下发生断裂。笔者于2019-06诊治1例因轻微外伤导致右侧股四头肌肌腱断裂的尿毒症患者，采用带线锚钉缝线桥技术修复，疗效满意，报道如下。
病例报道
患者，男，50岁，因“外伤致右膝疼痛伴活动受限4h”入院。患者4h前骑电动自行车时急刹车导致右膝轻微碰伤，然后出现右膝疼痛、活动受限。患者既往有尿毒症病史7年，长期规律于笔者所在医院进行血液透析治疗，每周透析3次。入院查体：体重指数为21.2kg/m2，右膝上皮肤色暗，右膝关节肿胀、浮髌试验阳性，右髌骨上方可触及明显凹陷及空虚感，可探及髌骨上极深面，右膝不能主动伸直。实验室检查：血红蛋白114g/L，尿素21.4mmol/L，血肌酐980μmol/L，磷2.13mmol/L，钙2.74mmol/L，碱性磷酸酶261U/L，甲状旁腺激素2080.6pg/L。右膝关节侧位X线片显示髌骨向前倾斜，股四头肌肌腱断端钙化（图1）。彩色多普勒超声提示右侧股四头肌肌腱髌骨上缘附着处连续性中断（图2）。入院诊断：①右侧股四头肌肌腱断裂；②尿毒症；③继发性甲状旁腺功能亢进，拟行右侧股四头肌肌腱缝合术，手术于入院后第3天进行，术前1天进行血液透析。
手术采用腰硬联合麻醉，取仰卧位，大腿根部绑止血带，常规消毒铺巾。作右膝前正中纵形切口长约8cm，显露股四头肌肌腱断端及髌骨，见肌腱断裂位于股四头肌肌腱的腱骨结合处，肌腱残端钙化、变性、坏死，切除钙化及变性组织（送病理检查），修整肌腱断端，咬除髌骨上极增生骨质并去皮质化处理，使其略微渗血。于髌骨内、外两侧分别置入1枚带线锚钉（强生公司，美国），8根锚钉缝线分别从股四头肌腱下方穿出，距肌腱断端边缘约2cm，拉紧肌腱断端后两两打结。用直径2.0mm克氏针于髌骨中间打孔，分别用钢丝将内侧4根缝线自外向内穿骨孔带至髌骨内侧，然后与外侧4根缝两两打结行8字形捆绑固定。肌腱缝合断端用0#可吸收线间断缝合加固，逐层缝合切口。术后长腿石膏固定于伸直位4周。术后第2天复查X线片（图3），术后4周拆除石膏托进行下肢功能锻炼，逐渐增加膝关节屈曲幅度。术后6个月患者可正常行走及上下楼梯，右膝关节伸屈活动度为0°~120°，右侧股四头肌肌力5级。
讨论
股四头肌肌腱断裂常发生于老年男性，断裂原因包括尿毒症、长期使用类固醇激素、痛风、类风湿性关节炎、糖尿病、自身免疫性炎症疾病等。1962年Pre-ston等报道了首例尿毒症患者双侧股四头肌自发性肌腱断裂，随着尿毒症患病率的增加以及长期血液透析的广泛应用，尿毒症患者股四头肌肌腱断裂的报道逐渐增多。尿毒症患者容易发生肌腱断裂的机制目前尚未明确，但多数学者认为反复透析引起的甲状旁腺功能亢进可能是主要因素。甲状旁腺功能亢进诱发肌腱中的弹性蛋白沉积以及慢性炎性细胞浸润，从而使肌腱强度下降，高破骨细胞活性继发骨膜下骨重吸收，导致肌腱-骨结合部脆性增加。本例为中年男性，有7年的血液透析史，长期的血液透析使股四头肌肌腱发生退化，再加上轻微外力的直接作用导致股四头肌肌腱断裂。
对于有明显外伤史的股四头肌肌腱断裂患者，多数可以得到准确诊断，但是轻微外伤或自发性肌腱断裂患者需要详细的询问病史、体格检查，必要时进行超声或MRI检查，以免漏诊。对于股四头肌肌腱完全断裂的患者，手术修复重建是最佳选择，一般建议在伤后2周内进行手术治疗，延迟修复可能导致肌腱回缩及股四头肌萎缩。肌腱断裂缝合的手术方式较多，其中带线锚钉能够增加肌腱与骨的结合强度，目前广泛应用于肌腱的修复重建。本例为尿毒症长期血液透析患者，骨骼及肌腱质量均下降，单纯采用带线锚钉固定可能出现松动、固定失效，因此笔者借鉴肩袖损伤的缝合桥固定方式进行肌腱重建。术中近排采用双锚钉固定且锚钉置入与肢体轴线成一定角度，能够增加锚钉固定强度；考虑到经济因素，远排并未采用锚钉固定，而是将缝线穿髌骨骨道后再行交叉固定。双排缝合桥技术不仅能够进一步提高固定强度，同时可以下压肌腱，增加肌腱与骨的接触面积，提高腱骨愈合率。笔者认为，采用带线锚钉联合髌骨骨道加强的缝合桥技术能够提供坚强有效的固定，有利于患者早期功能锻炼，促进膝关节功能快速康复，是治疗尿毒症患者股四头肌肌腱断裂的有效方法。
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