一例超声诊断假性室壁瘤伴室间隔穿孔病例分析
病例
男，80岁，无明显诱因出现胸痛伴气促1周于当地医院就诊，当时心电图提示V1-V3导联ST段抬高，生化指标提示肌钙蛋白升高。经当地医院处理后症状有所缓解，为求进一步诊治来我院就诊。
既往史：7年前曾行“疝气”修补术，否认外伤史。入院查体：体温36.8℃，脉搏102次/min，呼吸20次/min，血压116/88mmHg（1mmHg0.133kPa）。心脏听诊：心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；叩诊：心界向左扩大。心电图诊断：急性前间壁及前壁心肌梗死，实验室检查提示超敏心肌肌钙蛋白-1及B型尿钠肽升高。
超声心动图检查：左心室稍大，心尖部室壁变薄，回声增强，心尖部室壁运动几乎消失，室间隔心尖段可见宽约13mm的回声中断.彩色多普勒见左向右分流的血流信号（图1）；另于左室侧壁心尖段见一宽约11mm的回声中断，在该处形成一无回声瘤样结构向外突出且局限于心外膜，大小约为28mm×14mm（图2，3），该瘤体又与右心室腔心尖部一小通道相通（图4），宽约为7mm，彩色多普勒示血流信号随心动周期往返于瘤体与左右心室腔之间；前、后心包腔内分别探及间距约为5mm及9mm的液性暗区。超声诊断：左室心尖部室壁破裂并假性室壁瘤形成，与右室相通；室间隔穿孔，左向右分流；心包腔少量积液。
图1箭头示室间隔穿孔；图2箭头示瘤体与左室相通处，血流进入瘤体；图3瘤体凸向心包；图4红色箭头示瘤体右室开口处，黄色箭头示室间隔穿孔处
讨论
假性室壁瘤是心脏破裂的一种特殊类型，系急性心肌梗死致左室游离壁破裂，血液经破口处流人心包腔，由附近壁层心包（心外膜）粘连包裹而成。假性室壁瘤多发生于急性心肌梗死后的5天以内，90%以上位于左室，常发生于初次透壁心肌梗死。
本例患者较为特殊，假性室壁瘤形成合并室间隔穿孔，并且可以看到瘤体不仅与左室相通，与右室心尖部也通过小通道相通，可能是由于假性室壁瘤膨胀突破了右室心尖部较薄的室壁所致。患者心脏破裂后仍有幸存活，考虑原因为真性室壁瘤破裂后由于壁层心包膜粘连及血凝块包裹，以至于心脏内血液并未大量进入心包而引起心包填塞，但这种情况仍然很危险，须手术治疗。
此病通过影像学诊断并不困难，但因死亡率高，需引起足够重视，并作出及时准确诊断，主要应与真性室壁瘤及心室憩室相鉴别。CT血管造影及MRI检查在对假性室壁瘤瘤体的整体观察及判断其与周围组织的关系上有一定优势，但由于价格昂贵且检查费时，故不作为首选的影像学检查方法。
假性室壁瘤作为一种凶险的危急重症（如本例高龄患者，心脏破裂，假性室壁瘤形成并室间隔穿孔，情况十分危险，随时都有再次破裂危及生命的可能），必须尽快作出准确的判断。超声心动图作为无创和安全的检查方法，诊断准确且迅速，可明确瘤体的位置、大小及内部情况，特别是彩色多普勒可动态实时地观察瘤体的血流及有无破裂等情况，是首选的影像学检查方法。
