一例多发性皮肤上皮样血管瘤样结节病例分析
病例资料
患者男，31岁。因左上臂多发性暗红色丘疹、结节1年于2012年5月来我科就诊。
患者1年前无明显诱因发现左上臂内侧出现数个米粒大小暗红色丘疹、结节，无明显自觉症状，皮损逐渐增多并蔓延至左上臂伸侧，无破溃及出血。
数月后部分皮损色泽变为暗褐色，未经系统和外用药物治疗。临床初步考虑Kaposi肉瘤、血管角皮瘤待排。
发病以来，无畏寒、发热及近期体重减轻，否认病前皮损及周围皮肤有外伤、感染和其他皮肤病史。无类似疾病家族史。患者以往体健，否认有慢性感染性疾病如肝炎、结核；无自身免疫系统疾病及其他系统疾病史。
体检：一般情况良好，心、肺、肝、脾等系统检查无异常，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
皮肤科检查：左上臂伸侧、内侧可见直径0.3-12.5px、约20粒丘疼、结节，呈圆形或椭圆形，暗红色至棕褐色、褐色，压之不褪色，表面光滑或上覆少许鳞屑，部分融合成片或成簇分布，表面无破溃，无瘀斑、水疱、糜烂和溃疡(图1)。口腔、外阴黏膜未见同样皮损。
实验室检查：血尿粪常规正常，血细胞沉降率、肝肾功能、肿瘤全套、抗核抗体系列、抗链球菌溶血素“0”、类风湿因子、外周血淋巴细胞亚型、血清免疫球蛋白、补体、血清蛋白电泳、血清HIV、梅毒抗体检査均正常。
心电图和胸部X线摄片正常。腹部B超及腹部CT增强扫描未见肝胆脾肾明显异常，颈部、腋下、腹膜后和盆腔内未见肿大淋巴结。
左上臂皮损前后2次行组织病理检查：血管瘤样组织位于真皮内，呈单个小叶边缘清楚的瘤团结节，周围无包膜。由多形性上皮细胞样血管内皮细胞增生组成，肿瘤细胞卵圆、圆形，少量为梭形，胞质丰富，为嗜伊红或透明空泡样；细胞核呈空泡，核仁明显，可见少量核分裂(2个核分裂/10个x400倍视野)，但未见明显核异形和异常核分裂。
部分肿瘤细胞形成单层细胞的裂隙及血管腔，内见红细胞、含铁血黄素沉积，间质内见淋巴细胞、浆细胞及少许嗜酸性粒细胞浸润，瘤团周围间质有黏蛋白沉积，肿瘤瘤团内及周围真皮内较多扩张的血管，未见淋巴滤泡和生发中心生成。肿瘤上方表皮正常，未见溃疡(图2)。
免疫组化染色：上皮样肿瘤细胞CD34、CD31、波形蛋白和FⅧ因子相关抗原阳性，上皮膜抗原(EMA)弱阳性，平滑肌肌动蛋白(SMA)血管周细胞阳性，细胞角蛋白(CK)、肌动蛋白、S100、GCDFPl5、CAM5.2、D2-40、雌激素受体、孕激素受体阴性，HHV8(LN53，美国ABI公司）、EBV阴性。微生物特殊染色Warthin-Starry银染色、革兰染色阴性，瘤细胞Ki-67<5%阳性，部分肿瘤组织周围阿新蓝黏蛋白染色阳性。
结合临床表现、组织病理及免疫组化特征，诊断：多发性皮肤上皮样血管瘤样结节。
治疗及预后：分次予手术切除肿瘤组织，术后恢复良好。术后18个月病变处及周围正常皮肤未见皮损复发，左腋下和左肘关节淋巴结不肿大。目前仍在密切随访中。
讨论
皮肤上皮样血管损害是一组肿瘤细胞呈上皮样改变的疾病，由反应性血管增生(如杆菌性血管瘤病）、良性肿瘤(如上皮样血管瘤)和恶性肿瘤(如上皮样血管内皮瘤和上皮样血管肉瘤）构成，而皮肤上皮样血管瘤样结节(cutaneous epithelioid angiomatous nodule，CEAN)由Brenn和Fletcher在2004年首先报告，认为是一种少见的皮肤血管增生性疾病，表现为单发性、快速增长的红色、紫红色丘疹、结节，躯干、四肢多见偶见面部、外耳部[«和阴茎、鼻黏膜受累M]，部分皮损有瘙痒。
绝大多数皮损为单发A在Medline文献检索至今报告多发性CEAN仅为1例。病变累及真皮和黏膜下层，罕见累及真皮深层和皮下组织，呈边缘清楚但无包膜或假性包膜的单叶状结节，主要由体积较大、多形性上皮样细胞组成，胞质丰富并伴有较多胞质内空泡，无核异形，但可见少量核分裂，附近间质可见有扩张血管、含铁血黄素沉积，同时可见淋巴细胞、浆细胞和数量多少不一的嗜酸性粒细胞浸润，无淋巴滤泡。
免疫组化标记血管内皮CD31XD34、和谓因子相关抗原阳性。本病临床表现为良性，在手术切除皮损后的所有患者随访2-84个月未见复发或转移。
CEAN组织病理学需与内皮细胞形态呈上皮样细胞的疾病相鉴别，如上皮样血管瘤、上皮样血管内皮瘤、上皮样血管肉瘤和杆菌性血管瘤病。
上皮样血管瘤的组织病理学特征为真皮全层或皮下组织由组织细胞样或上皮样细胞样血管内皮细胞组成的多叶状瘤团，细胞核呈空泡状，核仁明显，不伴有核异形和核分裂，形态如立方形甚至柱状，突人、充满管腔。
瘤团周围常见增生的胶原，同时伴有淋巴细胞、组织细胞和较多嗜酸性粒细胞浸润。而该例患者皮损累及上肢，病变局限于真皮，表现为单个小叶性上皮样血管内皮细胞结节状增生，可见核分裂，间质内淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润数量较上皮样血管瘤少，无淋巴滤泡样结构，在结节内和周围胶原增生不明显。
皮肤上皮样血管内皮瘤是一种间于良性血管瘤和传统血管肉瘤之间的低度恶性肿瘤，发病部位常见于深部软组织、骨和肝肺等内脏器官，发生在皮肤则常与其下方的骨同时受累。
皮肤损害罕见，呈单发或多发性缓慢生成的丘疹或结节，组织病理学显示黏液或纤维增生的背景下，在坏死的中等大血管周围有卵圆形或不规则短梭形上皮样细胞，排列成条索状或巢状呈离心性向周围间质浸润性生长，有较多的核异形，胞质呈空泡化，可含有类似红细胞样小球，部分细胞核移位类似印戒细胞。Ⅷ因子相关抗原阳性，上皮膜抗原和细胞角蛋白阴性。
上皮样血管肉瘤主要累及软组织、皮肤和内脏，淋巴结转移率高且预后差，临床症状包括局部肿物及其引起的疼痛、消瘦、乏力。影像学检査显示肿瘤多为实性或囊实性，直径可达3-500px。
组织学显示浸润性生长，形成不规则管腔、大片坏死和明显细胞异形性、不典型核分裂，免疫组化检查除了CD34、CD31血管标记阳性外，CK也常表达阳性。瘤组织或弥漫成片或聚集成巢，伴有出血和多灶坏死。
我们报告病例在左上臂伸侧、屈侧出现丘疹、结节20余个，临床上应与杆状细菌性上皮样血管瘤鉴别，后者好发于免疫抑制患者特别是HIV阳性患者，皮损数目为多发性或播散性，组织病理学表现为反应性上皮样血管内皮细胞增生，伴真皮间质水肿和中性粒细胞浸润和核尘，在中性粒细胞聚结处HE染色切片有大小不一嗜碱性颗粒，用Warthin-Starry特殊染色有细菌菌落或可经细菌培养、PCR和免疫组化明确诊断。但本例没有发现有感染证据，因而我们认为CEAN是一种类似于上皮样血管瘤的非感染性良性血管反应性增生性疾病。
综上所述，结合病史、临床表现、实验室检查、组织病理学、免疫组化检查等结果，该病例符合多发性皮肤上皮样血管瘤样结节。由于皮损多发、面积大，我们采取分次手术切除，随访18个月未见复发。也有报告冷冻或冷冻联合局部糖皮质激素注射也有一定疗效。
