一例暴发型流行性脑脊髓膜炎并急性胰腺炎病例分析
患者男，17岁。2岁时曾患癫痫，年前由河南商丘来山东威海市打工。因发热、头痛、头昏、恶心、呕吐1d，神志恍惚2h于2014年10月29日入院。
1d前无明显诱因出现发热、头痛、头晕、恶心、非喷射性呕吐，自以为感冒，未治疗。2h前上述症状加重，出现精神恍惚，四肢无力，难以站立，急症就诊。血压未测到，给予补液及多巴胺升压治疗。
门诊实验室检查：白细胞计数28.66X109/L，中性粒细胞比例0.957，血小板计数138X109/L，超敏C反应蛋白90.0 mg/L，乳酸5.4 mmol/L。以感染性休克收住院。
入院体格检查：体温35.7°C，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压98/56 mmHg(lmmHg=0.133kPa)。
体格检查：体型偏痩，神清，精神不振，四肢皮肤散在分布暗红色瘀点、瘀斑，颈部稍有抵抗感，双肺呼吸音清；心率100次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌、膝反射正常，巴氏征、布氏征、克氏征阴性。
入院诊断：感染性休克？流行性脑脊髓膜炎？
治疗：给予哌拉西林他唑巴坦、头孢曲松、奥美拉唑、多巴胺、地塞米松、消旋山莨菪碱、低分子肝素钠、低分子右旋糖酐、氨基酸、白蛋白、血浆等抗感染、对症支持治疗，血压逐渐稳定。
实验室检查：降钙素原83.48mg/L，凝血酶原时间20.9 s，活化部分凝血酶时间54.7 s，D-二聚体10.20 mg/L；血氧分压61 mmHg，乳酸1.7 mmol/L；超敏C反应蛋白188.3 mg/L。脑脊液压力300 mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)无色清亮，白细胞计数22X106/L，蛋白阴性。皮肤瘀斑细菌、脑脊液隐球菌、脑脊液细菌涂片均阴性。
胸部、上腹部CT检查示：双肺炎、双侧胸腔积液，胆囊炎并胆囊窝积液。心脏彩超示，先天性心脏病，房间隔缺损，右心增大，三尖瓣轻度返流。肝、胆、胰、脾、肾彩超检查示，双肾体积增大，腹腔积液。
住院第3天血培养革兰阴性球菌。因患者双侧肺炎、氧分压低，为防止出现急性呼吸窘迫综合征，改为万古霉素+美罗培南抗感染治疗。患者反复恶心、呕吐、明显上腹部疼痛，血淀粉酶391 U/L，脂肪酶4125 umol/L，尿淀粉酶1242 U/L。
消化内科会诊，诊断胰腺炎，给予禁食，抑酸，奥曲肽0.2mg 2次/d，静脉滴注抑制胰酶分泌。住
院第5天血培养示脑膜炎奈瑟球菌，对氯霉素、美罗培南、头孢曲松敏感，对环丙沙星、复方磺胺甲嗯唑耐药，停万古霉素。复査血淀粉酶267 U/L，脂肪酶1280 umol/L；尿淀粉酶正常。
住院第13天复查脑脊液，压力100mmH2O，白细胞计数2X106/L，微量总蛋白649 mg/L，微量白蛋白484 mg/L，培养无需氧菌生长；血常规正常；降钙素原0.142 mg/L；超敏C反应蛋白3.6mg/L。山东省CDC细菌学鉴定为W135群Nm。
确诊为：暴发型流行性脑脊髓膜炎并胰腺炎。
讨论
流行性脑脊髓膜炎多发生于冬、春季，主要临床表现为突发高热，剧烈头痛，频繁呕吐，皮肤、黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。严重者可有败血症休克及脑实质损害，常可危及生命。部分患者暴发起病，可迅速致死。
本例患者无流行病学史，人院时临床表现高度怀疑该病，但脑脊液常规检查除压力增高、白细胞计数轻微增加外，蛋白、生物化学及涂片细菌学检査均为阴性，瘀斑细菌涂片阴性，且合并肺及上腹部病变，因此未能早期确诊。
根据经验联合万古霉素及美罗培南治疗，随着药物敏感试验结果回报和疾病的确诊，及时停用万古霉素，并采取禁食、抑酸、抑制胰液分泌等治疗，患者病情逐渐好转。
流行性脑脊髓膜炎可引起中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、脑积水、硬脑膜下积液、肢端坏死、眼病等，也有瘫痪、癫痫和精神障碍等并发症，但未见并发胰腺炎报道。
本例患者出现胰腺炎原因可能与①败血症期脑膜炎奈瑟菌随血流至胰腺，导致胰腺血管内皮损害，血管壁炎性反应、坏死和血栓形成，血管周围出血；②休克状态血流缓慢，胰腺血供不足等有关。患者并存有房间隔缺损，加重败血症进展，但由于早期及时应用广谱抗菌药物及对症治疗，及时遏制了病情发展。随访期间患者淀粉酶及脂肪酶逐渐降至正常。
