一例“速发型”颅骨嗜酸性肉芽肿病例分析
颅骨嗜酸性肉芽肿（skull eosinophilic granuloma，SEG）是一种原因不明的全身性骨病，属于朗罕细胞组织增生症中最常见的一种，多见于儿童和青少年；好发于颅骨，以额骨、顶骨和枕骨多见，并以骨质破坏、组织细胞增生及嗜酸性粒细胞浸润等为特点。由于本病在临床上较为少见，存在较高的误诊可能，须引起广大神经外科医师的高度重视。我院于2014年5月收治“速发型”颅骨嗜酸性肉芽肿患者1例，术后已随访1年。现结合文献复习，报告如下。
1.病例
患者男，36岁。曾因自觉右颞部头皮轻微肿胀来我院就诊，当时查体局部未触及明显包块，头颅CT示右颞部软组织，颅骨及颅内等未见明显异常（图1A）。因局部反复肿胀无缓解，遂2个多月后再次来我院就诊。复查头颅CT示右侧颞骨局部骨质缺损并相应区低密度灶（图1B），呈膨胀样改变，边界清，大小约2.1 cmx2.2 cm。病程中无明显疼痛、红肿及发热等不适。
图1A：首次入院头颅CT（2014-02-25），右侧颞部颅骨及颅内未见明显异常；B：复查头颅CT（2014-05-09），右侧颞骨局部骨质缺损，相应区可见结节样稍低
密度影，CT值约30Hu，并附局部放大图；
查体可见右颞部头皮局部色泽正常，可触及一直径约2 cm包块，质中，活动度较差，无明显压痛，局部皮温不高。实验室检查：血常规示WBC14.79x109/L，嗜酸性粒细胞0.21x109/L，PCT0.04pg/L，血沉8.6mm/h。头颅MRI检查示右颞颅骨可见一条带状稍长乃及T2信号，大小约4.1 cmx2.1 cmx5.5 cm，局部向颅内凸出；增强扫描示病灶实性部分渐进性显著强化，囊性部分可见絮状强化，邻近脑膜明显强化（图1C、D、E）。
图1C~E：头颅MRI（2014-05-12），右侧颞骨可见条带状稍长T2信号，增强扫描病灶实性部分渐进性显著强化，邻近脑膜强化；
结合上述资料，初步诊断为：嗜酸性肉芽肿？脑膜瘤？颅骨转移瘤？术前检查未见明显手术禁忌证，遂在全麻下行右颞骨占位切除术，术中在暴露颅骨后，发现肿物血供较丰富，颅骨局部缺损处由灰褐色、胶冻状物质填充，界限清楚，清除后见其下局部脑膜色泽灰黄但完整，术中行快速病理示嗜酸性肉芽肿。术后常规HE染色显示右颞骨嗜酸性肉芽肿（图F）；免疫组化（图G）显示S100（+），P53（+），CD1a（+），Vimentin（+），溶菌酶（+），Ki67（约10%+），CD138（-），CD20（-），CD38（-），LCA（-）。患者术后总体恢复良好，1周后出院。现已随访1年余，未见复发迹象（图1H）。
图1F：病理学检查，病灶内富含多核的Langerhans细胞，核圆形，核膜清楚，染色质呈细颗粒状，细胞分化成熟，无明显异形性，嗜酸性粒细胞和组织细胞浸润（HE染色，x40）；G：免疫组化检查，S100（+），P53（+），CD1a（+），Vimentin（+），溶菌酶（+）；H：出院后1年余复查头颅CT（2015-05-31），术区未见明显复发，且颅骨其他部位未见再发征象
2.讨论
SEG的病因不明，部分学者认为本病属于网状内皮细胞增多症或肉芽肿，也有学者认为是由于感染引起的一种免疫变态性疾病。SEG是一种良性病变，病程多为慢性，而本例患者的病情进展较快，临床表现和体征上无特异性，且影像学检查在2个月内有明显改变，较为罕见，针对这种“速发型”的病因探讨目前也无相关报道，入院后曾疑为恶性病变。考虑可能与病变部位、病理分期及患者本人的重视等多方面因素有关。同时因SEG发病率较低，不属于常见病，存在一定误诊可能。但SEG有其影像学特点，颅骨局部灶性破坏、缺损，破坏的病灶内残留小骨，病变自板障开始，颅骨内外板可同时被破坏，呈现“双边征”；病灶周围软组织增生改变，即被形成的肉芽肿组织取代。临床上成人常需与颅骨肿瘤、颅骨转移性肿瘤、脑膜瘤及颅骨表皮样囊肿等相鉴别；而儿童还需与颅骨生长性骨折相鉴别，小儿下颌关节疼痛性包块需区别与部分病毒性疾病。当然确诊仍需病理学检查见到含多核的Langerhans细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞则具有诊断意义。Ruchi等提出基于SEG临床及影像学特点，细针穿刺细胞学检查可以作为快速诊断手段。
SEG为良性病变，手术是主要而有效的方法。本例患者取右侧额颞弧形切口，以颞部为主，直达病灶，清除与骨膜粘连的肉芽肿组织，同时扩大骨窗彻底清除颅骨下异常组织。手术步骤虽然简单，但仅刮除病灶达不到治疗目的，容易复发，所以术中需切除病变边缘约1 cm的正常骨质，与赵强等所提出的看法相同。在处理本例患者颅骨缺损处时发现肿物与肌肉有一定粘连，并局部易反复出血，这与郑勇等术中发现相像。在切除硬膜外部分尤其术野范围以外时需警惕大出血可能。本例患者术中发现硬膜与肿物有界限，这与大多学者观点相一致，但硬膜色泽有变化，术中予以预防性灼烧。对于颅骨缺损范围较大者有学者提出可一期行修补术，尤其缺损处位于额、眶等影响面容处，术中可以用磨钻在缺损边缘颅骨打磨凹槽，可将钛网嵌于其中。针对病灶切除后的颅骨缺损进行个性化修补，是决定术后美观度的关键。本患者的缺损面积约2.5 cmx2.3 cm，且有较厚的颞肌保护，与患者及家属术前沟通知情后未予以修补。
对于SEG术后究竟是否需要预防性放疗，目前仍存在较多争议。王忠诚认为小剂量放疗无明显不良反应，术后应该放疗；李子煌等也认为放疗对SEG较为敏感，预后较好。但也有学者认为手术是最重要环节，术中尽量清除异常组织，以免复发，也可避免因后期放化疗等出现的一系列不良作用。本例患者的病程演变较快，术后曾邀请我院放疗科会诊并建议放疗，但患者及家属考虑到放疗潜在的风险，遂未进一步治疗；术后随访1年余尚未见明显复发征象。但仅观察1例患者且随访时间不长，尚不能得出肯定性结论。Joon-khim等建议针对这类病患，随访时间至少应在10年以上。所以在今后工作中仍需对本病患者加以跟踪观察。
