一例竹叶青毒蛇咬伤致急性胰腺炎病例分析
临床资料
患者，男，67岁，农民。因被毒蛇咬伤3d、中上腹胀痛2d入院。患者于3d前在山上劳动时左踝部被毒蛇“竹青叶”咬伤，感咬伤部位剧烈疼痛，至当地蛇伤治疗中心住院治疗，予抗蛇毒血清、口服及外敷蛇药等对症处理。ld后出现中上腹持续性胀痛，阵发性加剧，无放射痛，伴恶心、呕吐。既往无胆石症、血脂异常、原发性高血压病史，1周内无暴饮暴食及饮酒史。
入院体检：血压135/82mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，神志清，全身皮肤及巩膜无黄染，心、肺未见异常，腹部平坦，腹肌紧，中上腹压痛阳性，反跳痛阳性，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音1次/min，左足见肿胀，已用敷料覆盖包扎。人院后急查腹部CT：胰腺饱满并周围液性渗出，考虑胰腺炎改变。心电图：窦性心律，部分ST-T段改变。实验室检查：PT：14.1S、INR：1.2l、FIB：1.51g/L、D-二聚体：4.82mg/L、FDP：32.57μg/ml；血常规：WBC：11.89×109/L。N：77.71％、PLT：59×109/L；CRP：44.8 mg/L；血气分析：Ph：7.55，PC02：30mmHg，P02：137 mmHg，BE：4.4 mmol/L；血生化：TP：62g/L、ALB：36g/L。TBIL：36.7μmol/L、GLU：7 mmol/L、AMS：59U/L，肾功能及电解质均正常。入院诊断：①急性胰腺炎；②毒蛇咬伤。入院后予抑酸、抗炎、抑制胰腺分泌，补液等对症治疗，患者仍腹痛剧烈，于当日转ICU进一步治疗。
入ICU后，患者出现血压升高，高达185/100mmHg，心率减慢，为40～50次/min，血小板持续下降，最低为30×109/L。予硝酸甘油降血压、持续肾脏替代治疗、抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染、抗全身炎性反应、升血小板、口服及外敷季德胜蛇药等对症治疗，腹痛明显好转，左足肿胀明显消退，3d后转回我科继续治疗。后复查腹部CT示：①胰腺饱满并周围液性渗出，考虑胰腺炎，较前有所吸收；②双侧胸腔积液。复查血凝全套：FIB：0.82g/L、D-二聚体：9.03mg/L、FDP：27.44μg/ml。复查PLT：203×109/L。经住院治疗11d后出院，患者腹痛完全缓解，能进食，左足肿胀消退，活动自如，血压、心率恢复正常。随访4周，患者未诉不适。
讨论
竹叶青蛇属蝮亚科竹叶青蛇属，又名青竹蛇，焦尾巴，是我国10大毒蛇之一，其产生的毒素为血循毒[1]。竹叶青咬人时的排毒量小，其毒性以出血性改变为主，中毒者很少死亡，其临床表现相当于中医的火热毒症状，故称“火毒”。伤口可有少量渗血，疼痛剧烈，呈烧灼样，局部红肿，可溃破，发展迅速。全身症状有腹痛、恶心、呕吐、头昏，部分患者有黏膜出血、呕血、便血，严重的可发生休克">中毒性休克。血循毒的种类较多，成份复杂，主要含有出血毒素、凝集素、心脏毒素、细胞毒素、类凝血酶、纤溶酶、纤溶酶原激活物、磷脂酶A：、蛋白水解酶和缓激肽酶等[2-3]，可产生多方面的毒性作用。出血毒素能损伤毛细血管壁细胞间黏和物，使毛细血管通透性增加，胰腺血流量减少，造成胰腺微循环障碍；磷脂酶A：是生物体膜上一种重要的含钙金属酶，广泛存在于蛇毒、蜂毒和生物组织中[4]，其属于消化酶，可水解红细胞膜的磷脂和使卵磷脂转变成具有细胞毒的溶血卵磷脂，能使红细胞和胰腺细胞膜磷脂层破坏，造成胰腺组织坏死与溶血，从而导致急性胰腺炎。
该患者出现凝血功能障碍，血小板显著减少，其中毒机制可能为蛇毒中的类凝血酶在促凝过程中消耗了大量的纤维蛋白原、凝血因子、血小板等，蛇毒中的抗凝成分抑制了血小板及多种凝血因子的活性，从而引起机体凝血功能的障碍。病程中患者心律显著减慢，考虑为心脏毒素引起细胞膜不可逆除极化，使细胞发生结构改变及功能障碍，心肌短暂兴奋后转为抑制，继而可发生心律失常，严重者可导致心力衰竭，休克、心脏停搏等。而蛋白水解酶通过释放组胺和血管活性物质，亦可使心血管系统受到干扰。
急性胰腺炎是消化内科的常见急腹症，其主要的病因为胆石症及胆道感染，而毒蛇咬伤致急性胰腺炎却少有报道。本例无胆石症、血脂异常病史，无暴饮暴食及饮酒诱因，被毒蛇咬伤第2天才出现腹痛症状，结合血循毒的致病机制，急性胰腺炎的病因考虑毒蛇咬伤所致。尽管该患者能及时注射抗蛇毒血清及对伤口进行扩创排毒，但仍诱发了急性胰腺炎，且临床症状重，腹痛剧烈，入院初期曾高度怀疑为消化道穿孔。通过该病例可以看出，毒蛇咬伤所致急性胰腺炎往往症状重，病情进展快，易向重症胰腺炎发展，临床上应该引起足够的重视，应加强生命体征、血凝常规、血气的监测，及时排除其他急腹症，如消化道穿孔、胆石症等疾病，出现病情变化时及时采取干预措施。治疗上除针对急性胰腺炎的常规治疗外，对伤口的局部处理，明确毒蛇的类别，及时注射抗蛇毒血清及蛇药解毒剂的应用也至关重要。
参考文献
[1]文丹，何卫东，王缓缓，等．蛇伤胶囊对竹叶青蛇伤兔凝血功能的影响[J]．中华危重病急救医学，2014，26(3)：193—1 94．
[2]IAN Y，YU X，HE Q，et a1．Expression and functionalcharacterization of chitribrisin，a thrombin—like en—zyme，in the venom of the Chinese green pit viper(Tri—meresurus albolabris)[J]．Protein Expr Purif，2009，67：48—52．
[3]ZHANG P，SHI J，SHEN B，et a1．Stejnihagin，a novelsnake metallopro—teinase from Trimeresurus stejnegeri venom，inhibited L-type Ca2+channels[J]．Toxieon，2009，53：309—315．
[4]邓疆渝，和七一，文浩平，等．竹叶青属毒蛇的毒素研究进展[J]．生物学杂志，201l，28(2)：84-85．
