应用“Bonnetbypass”治疗头颈部巨大恶性肿瘤2例病例报告-2
2.讨论
临床上对于累及颈动脉的巨大颈部肿块的处理一直是头颈外科的难题。头颈部巨大肿瘤发展至晚期，往往会侵犯颈内动脉颈段；手术中，如仅从动脉壁上剥离肿瘤常不能根治，并且仅仅行肿瘤剥除术，也会由于颈动脉因失去了外膜支持，很容易发生破裂而造成致命性大出血。而颈动脉重建术仍有13%～40%的卒中和死亡率。
正是由于肿瘤切除时损伤颈内动脉导致术中出血，以及术后出现神经功能障碍的风险较高，分期行血管重建和肿瘤切除是目前国内外已经认可的手术方案。但是如果同侧颈总动脉不能作为供血动脉，同侧血管搭桥无法实施，使得这类患者的治疗只能采用姑息保守方案。
随着技术手段的不断进步，1980年Spetzler最先报道了1例头颈部巨大肿瘤患者因侵犯颈部血管，导致同侧血管无法实施搭桥，应用大隐静脉为移植血管，连接同侧的大脑中动脉和对侧的颞浅动脉；术后随访8个月搭桥血管通畅。后来将这种头颈部跨侧血管重建技术称为“Bonnet Bypass”技术。Kinugasa等应用大隐静脉连接同侧大脑中动脉和对侧的颈外动脉，同时也进行了改进，应用骨性管道和人工血管来改良皮下隧道，从而改善因周围筋膜、肌肉或软组织带来的压迫而导致血管闭塞的情况。
对于头颈部巨大肿瘤侵犯同侧颈部大血管，为了提高肿瘤的全切率，同侧的颈总动脉或颈内动脉必须切除时，选用对侧的颈外动脉或是颈总动脉为移植血管的近端供血血管，可以给对侧大脑半球有效的高流量血液供应，降低患者因切除颈内动脉引起的神经功能障碍。有研究报道切除侵犯颈部大血管的巨大肿瘤时，术中颈内动脉破裂出血的风险高达18%。
对于颈内动脉球囊闭塞阳性的患者，手术分期先行血管重建再行肿瘤切除，并没有增加术中及术后死亡率，是可行的手术方案，并且明显提高肿瘤全切率。对于球囊闭塞实验阴性的患者，在颈内动脉切除后，发生渐进性、短暂性脑缺血发作或脑梗死的风险从10%～22%不等，甚至存在5%的死亡率。故Lawton等认为所有需要阻断颅内主要供血动脉的患者，均宜先行血管重建。但是对于颈部恶性肿瘤患者，Lore等也认识到术后肿瘤较高的复发率。
Kalani等应用颅内外血管重建和颈动脉切除治疗18例晚期头颈部恶性肿瘤患者（4例肉瘤，14例恶性癌症）时，均行血管重建手术；但是有2例患者未能行二期肿瘤切除，其他16例患者二期手术全切除肿瘤；排除手术致死亡原因外，患者的平均生存时间和中位生存时间仅为13.2和8.3个月；而最后所有的患者都死于肿瘤进展。由于未能明显改善肿瘤相关的死亡率，故Kalani等不主张给晚期恶性肿瘤患者使用该术式，但其认为对于低级别恶性肿瘤可以考虑使用该治疗方案。
Jacobs等报道18例鼻咽癌患者，其中1例失访，3例无病生存，1例死于非肿瘤相关的疾病，13例死于肿瘤进展，生存期为7～70个月，平均25.5个月；局部手术切除区域肿瘤控制4～9个月，平均为8个月，2年总生存率为35%；认为分期行血管重建并二期肿瘤切除的手术方案可用于有可接受并发症的高危放疗失败患者，并且在选定的病例中可延长生存期。
Moustafa等报道了51例确定需要切除和重建颈动脉的晚期头颈癌（IVB期）患者，术后发生急性脑血管病者2例（3.9%），其余49例患者（96%）无神经功能障碍后遗症；围手术期死亡者1例，肿瘤相关死亡率为9.8%（5例），2年总生存率为82%；结果表明在无肿瘤远处转移的情况下，切除颈动脉和自体血管重建是一种可行的治疗方案。积极的分期行血管重建和根治性切除复发的颈部肿瘤，可以很好地控制局部病变，提高生存质量。
本组2例患者移植血管选用大隐静脉是因为其管径较粗，可以提供的血流速度较高（70～140mL/min）；选用长度可达60cm，可以满足跨侧移植较长皮下遂道的要求。桡动脉同样也是颅内外血管重建手术常用的移植血管，桡动脉虽然没有大隐静脉管径粗但是同样也可提供较高的血流速度（40～70mL/min），可选用长度在20～40cm之间，动脉的血管壁比静脉更有弹性，对抗通道内软组织引起的压力更为有利。由于缺乏瓣膜可能会降低移植物血栓形成的可能性，所以动脉移植血管的通畅率也更高。
根据心血管病研究报道，桡动脉5年后的通畅率可达91.9%。但是由于跨侧血管重建需要较长的移植血管，选用桡动脉需要增加吻合接口，并且如果患者前交通和后交通动脉发育不良，没有较多的侧支血管代偿，大隐静脉作为移植血管则是更好的选择。本组2例患者分别在搭桥术后6个月和5个月发现搭桥血管闭塞，考虑可能是因为通道周围软组织张力引起静脉受压导致血栓形成而致搭桥血管闭塞。但是这2例患者都是无症状闭塞，病例1患者曾术前行球囊闭塞实验阳性，因此给予颅内血管自身血流量调节的改善时间，也是先行血管重建的目的之一。
综上所述，在临床治疗头颈部巨大恶性肿瘤患者中，如果必须牺牲同侧颈总动脉的颈段时，采用“Bonnet bypass”技术，选用对侧颈总动脉或颈外动脉为供血动脉，实施跨侧搭桥是一种可行的手术方案。通过分期行血管重建和根治性肿瘤切除可以很好地控制局部病变，提高患者的生存质量，延长生存时间。但手术前必要的血管评估和患者一般状态评估是手术安全实施的前提条件。
来源：袁国艳,吴平安,杨光华,何伟成,张作洪,张振宇.应用“Bonnet bypass”治疗头颈部巨大恶性肿瘤2例并文献复习[J].临床神经外科杂志,2020,17(06):708-710.
