浅析以空洞或囊腔为主的肺内淋巴瘤的CT表现-1
肺内淋巴瘤包括原发于肺部的恶性肿瘤和继发于肺部的系统性淋巴瘤。肺部淋巴瘤的影像学表现多种多样，主要以结节、实变、支气管血管束增粗为主，上述表现可相互重叠；空洞和囊腔是罕见的影像学表现，少数患者在接受放疗和化疗后，病灶内部出现坏死后可形成空洞，但初次检查主要表现为空洞或囊腔的肺内淋巴瘤极少，目前国内外仅见个案报道。本研究拟分析以空洞或囊腔为主要表现的肺内淋巴瘤的影像学特征，以进一步提高医师对其影像学表现的认识。
1.资料与方法
1.1研究对象
收集2008年1月—2018年12月解放军总医院第一医学中心经穿刺活检病理证实为肺内淋巴瘤且治疗前胸部CT表现伴有空洞或囊腔的6例患者，其中男1例，女5例；年龄14~48岁，平均（25±12）岁。临床症状有咳嗽、咳黄痰和白痰、胸痛、间断发热（体温37.5~38.5℃）、盗汗及颈部、腹股沟多发淋巴结肿大等，1例体重下降，1例出现皮肤红斑。
实验室检查：4例白细胞计数增加、血红蛋白降低、血小板降低、C反应蛋白升高。所有患者均无HIV感染、糖尿病、结核等病史，其中1例有动物皮毛过敏史，3岁时行扁桃体摘除术。
1.2仪器及方法
患者取仰卧位，吸气末屏气后行胸部CT扫描，采用PhilipsBrilliance256iCT或SiemensCardiac64排螺旋CT。扫描范围由肺尖至膈下3cm。扫描参数：管电压120kV，管电流100mA或自动毫安；常规扫描层厚5.0mm，薄层重建层厚1.0~1.5mm。肺窗：窗宽1600Hu，窗位-600Hu；纵隔窗：窗宽350Hu，窗位35Hu。增强扫描采用非离子型对比剂碘海醇或碘普罗胺（300mgI/mL）70~90ml，注射流速3.5ml/s，注射对比剂后25~30s、60~65s分别行动脉期、静脉期扫描。
1.3图像分析
由2名从事胸部CT诊断的副主任医师对所有原始薄层图像进行评估，包括：①病变部位及分布：右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶、左肺上叶、左肺下叶；随机分布、小叶中央型分布、支气管血管束周围分布。②数目：单发、多发病变。③内部特征：根据Fleischner定义分为空洞、囊腔型。空洞：肺实变、肿块或结节内含气体，通常厚壁（>2mm），形态不规则；囊腔：薄壁（<2mm）大于病灶的3/4，肺实质内圆形透亮影，间隔以正常的肺组织。④合并其他肺部、胸膜、纵隔及胸外异常：实性结节、肿块、支气管血管束增粗、胸腔积液、纵隔内淋巴结肿大、胸外淋巴结肿大及其他表现。
2.结果
2.1影像学表现
5例肺内淋巴瘤患者CT表现为双肺随机发分布、多发大小不等的空洞；空洞均为厚壁，张力较小，内壁光滑或呈结节状向腔内突起；形态规则或呈分叶状；边缘光滑或出现细短毛刺，部分空洞性病变周围可见磨玻璃密度影；病灶分布无倾向性，双肺均可累及（图1A、B）。1例肺内淋巴瘤患者CT表现为右肺中叶以囊腔为主的类圆形透亮影，大小约57mm×46mm×40mm，囊壁不规则增厚，囊腔周围伴磨玻璃密度影，囊腔张力较高，其内可见多发线样分隔，邻近叶间胸膜轻度膨隆（图2A、B）。
合并其他肺内、胸膜、纵隔及肺外异常表现情况：5例存在双肺内随机分布、大小不等的实性结节；1例伴多发磨玻璃密度结节；4例有纵隔淋巴结肿大、融合，肿大淋巴结密度均匀，未见明显坏死；3例肺内大片状肺炎样实变，其内可见空气支气管征，其中2例出现气-液平面；2例见沿支气管血管束走行的斑片影。其中2例患者在本院接受放疗后复查CT显示：1例病灶较前明显减小、吸收，空洞壁变薄，增强扫描病灶呈不均匀强化，其内可见散在斑片状无强化区域（图1D~F）；1例病灶较前稍减小、吸收，囊腔壁变薄（图2D）。
图1 男，14岁，肺内淋巴瘤。CT平扫肺窗示双肺多发厚壁空洞性病变（箭），壁厚薄不均，内壁光滑，左肺上叶大片状实变伴空洞，其内可见气-液平面（A）；CT平扫纵隔窗示纵隔及腋窝多发淋巴结肿大（星号，B）；右肺上叶病变病理镜下见纤维组织增生，伴多量淋巴浆细胞、组织细胞及少量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润，未见明确滤泡结构，其间可见异型细胞密集分布（箭头），细胞核大、深染，局灶坏死，病理诊断为灰区淋巴瘤（HE，×20，C）。患者放化疗后6个月复查，CT平扫肺窗示双肺上叶空洞壁明显变薄（箭），左肺上叶实变明显缩小（D）；CT平扫纵隔窗示左肺上叶病灶缩小，其内密度不均，左侧腋窝下淋巴结缩小（E）；增强扫描动脉期示左肺上叶病变不均匀强化，其内可见多发散在无强化低密度区（星号，F）
图2 女，48岁，肺内淋巴瘤。CT平扫肺窗示右肺中叶外侧段不规则囊腔，囊壁厚薄不均（A）；CT平扫肺窗示右肺中叶外侧段不规则囊腔，囊壁厚薄不均，腔内可见多发分隔，周围可见磨玻璃密度影（箭，B）；病理结果示少许肺组织中见片状浸润的浆细胞和灶状小淋巴细胞（箭头），大部分浆细胞胞质偏淡染，部分淋巴细胞在小气道周围浸润，可疑淋巴上皮病变，未见明确滤泡结构，病理诊断为结外边缘区淋巴瘤，黏膜相关淋巴组织型（C）；化疗后6个月复查CT平扫肺窗示右肺中叶囊腔较前缩小，囊壁较前变薄（箭，D）
