阔韧带部分性葡萄胎病例报告
葡萄胎的发生率在世界不同地区的变化很大，亚洲国家比欧洲或北美高3～10倍，部分性葡萄胎和完全性葡萄胎的发生率分别为1∶695次妊娠和1∶1945次妊娠［1-2］。异位葡萄胎是葡萄胎的罕见类型，虽属良性病变，但早期诊断困难易延误治疗时机，现报道阔韧带部分性葡萄胎1例。
1病历摘要
患者41岁，因“停经83d，阴道不规则流血39d”于2016-05-03入院。末次月经：2016-02-10，停经41d时自测尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）（+），入院前39d出现阴道流血，3d后自行血止，32d前院外行妇科超声宫内外均未查见孕囊，19d前再次出现阴道少量流血，3d后自行血止，5d前门诊就诊，血hCG10856.18U/L，妇科超声提示：子宫血流信号丰富，右侧附件区异常回声：妊娠滋养细胞肿瘤待排（图1），以“右附件包块：滋养细胞肿瘤？异位妊娠？”收入院。婚育史：G5P2，顺产1子1女，自然流产3次。入院妇科查体：宫颈无抬举痛及摇摆痛；子宫体前位，增大约孕50d大小，质中，无压痛，活动度可；双侧附件区：右侧附件可扪及一包块，质中，左侧附件未见异常。入院后复查血hCG11126.32U/L；MRI示：子宫体积增大、子宫内增多血管影（MRI增强）、右侧附件区囊实性占位（图2）。2016-05-06行腹腔镜探查术，术中见：子宫前位，正常大小；右侧圆韧带与输卵管之间近子宫右侧壁阔韧带上可见一150px×125px囊性包块，表面光滑无破口，包块内见多个大小不等水泡，水泡内含淡黄色液体，包块与周围组织界限可，血管丰富，可见一血管来源于右侧子宫动脉上行支（图3），右侧卵巢外观未见明显异常，因肠管与子宫后壁及左侧盆壁致密粘连，左侧附件未能暴露，行右侧阔韧带病灶清除+右侧输卵管切除术。术中诊刮探得宫腔深200px，刮出少量内膜样组织。术后病检提示：（右附件包块及右输卵管）部分性葡萄胎（图4），慢性输卵管炎；（宫内刮出物）分泌期宫内膜。术后第6天复查血hCG426.6U/L出院。出院后定期复查血hCG，2016-06-21降为阴性。
2讨论
异位葡萄胎是葡萄胎的一种罕见类型，其发生率极低，仅在部分个案报道中提及，与异位妊娠类似，异位葡萄胎的发生部位有输卵管、阔韧带、卵巢、宫颈，在已发表的文献中，上述部位均有报道，其中以输卵管葡萄胎及卵巢葡萄胎报道较多［3-5］，阔韧带部位的部分性葡萄胎更为罕见。由于着床部位的解剖特点有差异，不同部位的葡萄胎其临床表现也不一致，输卵管、卵巢部位的葡萄胎较早发生破裂，常因严重的内出血就诊。本例患者为阔韧带葡萄胎，着床部位较为宽阔，停经时间长，就诊时无明显自觉症状，给临床工作者留有充分的时间运用各种检查手段对疾病进行诊断。
异位葡萄胎临床表现与异位妊娠类似，确诊有赖于术后病理学检查，在术前诊断较为困难，可借助hCG水平测定、彩色多普勒、数字减影血管造影术（DSA）、子宫碘油造影术、MRI、诊断性刮宫、腹腔镜检查等手段综合判断［6］。一般认为普通异位妊娠时血hCG常小于10000U／L，而异位葡萄胎的hCG水平较普通异位妊娠明显升高［7］。本例患者hCG>10000U／L，hCG升高较明显，且彩超检查发现右侧附件区有蜂窝状回声团，血供丰富，提示妊娠滋养细胞肿瘤可能，在术前诊断中起重要作用。
部分性葡萄胎虽为良性病变，在清除病灶后可不做预防性化疗，但异位葡萄胎由于病灶常位于子宫外，易早期突破浆膜，病变组织可局部蔓延或随血液远处转移，侵蚀和恶变的风险增加，因此异位葡萄胎应视为高危葡萄胎，治疗原则中强调预防性化疗，但也非常规［8］。本例患者术中见包膜完整，无出血病灶，术后hCG下降明显，6周后降为阴性，未行化疗，随访1年预后良好。但也需认识到少部分病例经过满意的手术及足够的化疗远期仍有可能发生恶变［9-10］，因此，我们应特别强调并重视发生转移后的及时诊断与正规化疗。
参考文献：略
