呕血继发于复杂性嵌顿性马鞍疝病例分析
病例资料
患者男性，85岁。既往患有慢性腹沟疝并长期放置网片，慢性阻塞性肺疾病伴家庭氧疗，高血压以及胰岛素依赖性糖尿病。主因呕血接受急救服务。急诊医疗记录显示，患者被发现时倒地，衣物上有黑色、咖啡色呕吐物。患者腹痛，在就诊前一天身体虚弱，反应变差，大便次数减少。无血液稀释剂或非甾体类抗炎药服用史，无酗酒或肝硬化病史。
患者入院时神清，无痛苦表情，头部和身体无明显外伤迹象。体温36.7℃，血压123/75mmHg，心率115次/min，鼻导管吸氧2L流量下血氧饱和度为98%。患者存在心动过速，心律规则，双侧脉搏相等，肺部听诊呼吸音清。腹部明显胀大，右下腹局部压痛，无肌紧张或僵硬。检查腹股沟时发现右侧存在不可复性压痛并延伸至阴囊。皮肤检查无异常。
初始实验室检查，血尿素氮（BUN）105 mg/dL，肌酐（Cr））2.7 mg/dL，BUN/Cr为38.9，乳酸为33.4mmol/L，葡萄糖为672 mg/dL。血红蛋白和红细胞压积均在正常范围。肌钙蛋白和心电图无明显变化。白细胞计数、脂肪酶、肌酸激酶以及肝功能检查和电解质水平均无明显异常。
头颈部CT检查未见明显异常。胸部X线检查显示右肺上叶浸润。腹部CT检查显示小肠梗阻是由右侧巨大斜疝引起，多个小肠袢延伸至疝缺损处并伴有直疝和整个腹部的小肠扩张（图1），小肠通过右侧腹沟股管延伸至右侧阴囊（图2）。
（图1）
（图2）
患者端坐位，给与静脉输液、泮托拉唑、昂丹司琼和镇痛治疗。给药前进行血培养。患者入院时出现急性梗阻，无胃肠胀气和排便，随后接受了右侧开放性腹股沟疝修补术。术中发现巨大的嵌顿性右侧腹股沟疝并伴有广泛黏连以及既往腹股沟手术后的网状瘤。患者术后进入重症监护室，病情稳定，最终顺利出院，无并发症发生。
讨论分析
呕血是急诊科比较常见的主诉症状，可表现为明显的血红色或咖啡色呕吐物，与上消化道出血（UGIB）直接相关。UGIB常见的病因包括消化性溃疡、胃炎和食管炎。不过在肠梗塞的情况下可有呕血的不典型表现。本例患者为呕血合并嵌顿性复杂疝，入院时需要行开腹修补术。入院首先评估UGIB和晕厥的严重程度，鉴于胸片结果以及出血和疑似肝硬化并发细菌感染进行经验性预防，应用头孢曲松治疗肺炎。患者存在咖啡样呕吐物以及BUN/Cr比值明显升高，表面上是UGIB的证据，其实是嵌顿性疝的不典型表现。
斜疝是最常见的腹沟股疝，右侧比左侧多见，男女发病率之比为15：1，主要与腹壁强度降低及腹内压增高相关。慢性阻塞性肺病患者在慢性咳嗽时可导致腹内压升高，迫使腹内容物进入腹股沟管，导致疝形成。本例患者斜疝和直疝同时存在并且出现不典型表现，进一步增加了病例的复杂性。嵌顿和绞窄的危险因素包括高龄、股疝以及复发性疝。本例患者高龄以及复发性疝的病史都增加了嵌顿的风险，需要紧急进行手术干预。
急诊科进行疝评估时主要考虑的是有无绞窄发生而需要紧急手术干预，随后是静脉液体复苏，控制呕吐和止痛治疗。对于存在严重腹胀和呕吐的患者，使用鼻胃管进行胃肠减压可缓解症状。绞窄的线索可能包括肠梗阻的症状，如恶心、呕吐、腹痛和腹痛，如果患者发生绞窄和肠缺血，还可能出现全身症状以及腹痛压痛和乳酸水平升高。
在呕血和梗阻症状不典型的情况下，急诊治疗的重点是维持患者生命体重平稳，评估可能危及生命的UGIB以及需要紧急手术干预的肠绞窄。本例患者最终诊断为由复杂嵌顿性马鞍疝引起的慢加急性小肠梗阻，并及时接受了外科手术干预。值得注意的是，在嵌顿疝时出现呕血可能是复杂性疝和肠梗阻的标志。
参考来源：
Huang D, Aleksandrovskiy I, Ganti L (March 08, 2021) Hematemesis Secondary to Complex Incarcerated Pantaloon Hernia. Cureus 13(3): e13770. doi:10.7759/cureus.13770
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