免疫触须样肾小球病病例分析
免疫触须样肾小球病是一种罕见的肾小球疾病，迄今国内外报道例数甚少，其发病规律、临床特征、病理表现及预后情况尚不十分清楚。本文就1例免疫触须样肾小球病具体病例，结合临床及肾活检资料（包括光镜、免疫荧光及电镜），对其特有的病理形态学特点进行了回顾性分析，并对如何与其他肾小球疾病进行鉴别进行了讨论。
病例资料
患者女，64岁。因颜面部水肿1个月，加重3 天，于2015年12月入院。既往体健，无肾病家族史。入院体检：双下肢中度水肿，血压165/85 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）。实验室检查：血常规： 单核细胞0.10，红细胞 2.49×1012 个/L，血红蛋白 83.0 g/L，其余正常。尿常规：尿蛋白3＋，潜血3＋，白血球2＋。24h尿蛋白定量10.2 g。相差显微镜观察尿：红细胞6102 个/L，白细胞573 个/L。肾功能：尿素氮26.26 mmol/L，肌酐314.0 μmol/L，尿酸710.0 μmol/L。血浆蛋白：总蛋白6.7 g/L，白蛋白22.2 g/L。血脂：总胆固醇7.54 mmol/L，甘油三酯8.07 mmol/L。尿轻链：κ轻链9390 mg/L，λ轻链79 mg/L。血轻链：κ轻链15700 mg/L，λ轻链307 mg/L。尿本周蛋白：阳性。抗核抗体：抗核抗体（ANA）〈 1:100。骨穿结果：提示多发性骨髓瘤可能性大。
临床诊断：（1）肾病综合征，急性肾损伤；（2）冠心病；（3）高血压3 级，高危组；（4）多发性骨髓瘤。
肾活检结果
光镜：肾小球呈硬化改变。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，少数管腔有均质管型。肾间质多灶状炎性细胞浸润及纤维化，小动脉管壁增厚，管腔狭窄（图1）。PAS染色及PASM染色示肾小球基底膜未增厚，系膜基质极少。Masson染色示肾小球弥漫性（血管腔＋系膜区）团块状特殊蛋白沉积。刚果红染色呈弱阳性。免疫荧光（图2）：肾小球数11 个，IgM、IgA、C1q、λ均为阴性，IgG（+）、κ（+）、C3（+++）。
图1 肾小球体积增大，管腔大多闭塞（HE染色，中倍放大）。图2 免疫荧光染色：（A）IgG在肾小球系膜区和毛细血管壁弱阳性表达（中倍放大）；（B）C3在肾小球系膜区和毛细血管壁阳性表达（中倍放大）；（C）κ在肾小球系膜区和毛细血管壁弱阳性表达（中倍放大）。图3 透射电镜观察结果:(A)低倍电镜下，肾小球毛细血管腔狭窄，可见红细胞和内皮细胞，内皮细胞下和系膜区见大量微管状物质沉积(×1500)；(B)中倍电镜下，系膜区大量微管状物质沉积及上皮细胞下少量微管状物质沉(×8000)。图4 透射电镜观察结果：（A）高倍电镜下，大量微管状物质纵横交错、有序排列（×30000）；（B）大量微管间散在杂乱分布的长杆状致密结晶样物质（×20000）。
透射电镜：毛细血管腔大多狭窄，少数闭塞。大量中空的微管状物质在毛细血管壁内皮细胞下和系膜区沉积，其间散在分布一些长杆状致密结晶样物质，部分节段上皮细胞下也可见少量微管状物质沉积（图3）。微管状物质多有序排列，直径15-25 nm，长杆状致密结晶样物质杂乱分布，直径30-110 nm（图4）。足突融合或者脱落。肾小管上皮细胞空泡变，肾间质灶性炎性细胞浸润，纤维增生。
肾活检病理诊断：免疫触须样肾小球病。
讨论
免疫触须样肾小球病是一种发现较晚、发病率极低的肾脏疾病，至今国内外报道的病例总数还不足50 例。其是指在电镜下观察到肾小球内有较多排列有序的微管状物质（直径15-50 nm）沉积于细胞外基质，类似昆虫触须，故得名为免疫触须样肾小球病。
因免疫触须样肾小球病的累计病例少，其发病机制、临床特征、病理表现等均存在不同的观点。发病年龄的范围较宽，10-80岁均有报道，发病高峰为40-60岁，但国内报道的病例大多在40岁以下，男性比例偏高。大部分病例以大量蛋白尿、肾病综合征、高血压为主要临床表现，多数患者的肾功能持续恶化，预后较差。
免疫触须样肾小球病的病理类型呈多样性，光镜下其病理改变有系膜增生型、膜增生型、膜型和增生硬化型等。根据现有的报道，典型免疫触须样肾小球病主要是膜增生性肾炎改变，刚果红染色呈阴性。大多数免疫触须样肾小球病患者肾组织免疫荧光显示IgG、C3呈颗粒状分布于肾小球系膜区和/或沿毛细血管襻分布。部分患者可同时有IgM和/或IgA的沉积，但一般强度较弱。κ轻链阳性和/或λ轻链阳性。
电镜：超微结构观察是诊断免疫触须样肾小球病的主要依据，电镜下最具特征性的改变为大量微管状物质沉积于肾小球的系膜区、内皮细胞下、上皮细胞下，偶有沿肾小管基膜沉积和在肾间质沉积的报道，微管状物质的直径一般为15-50 nm，多呈平行束状排列，也可紊乱排列。
本例患者的肾小球光镜下体积增大，均呈结节状硬化，刚果红染色弱阳性。免疫荧光显示IgG、C3、κ弱阳性。电镜下肾小球系膜区、内皮细胞下除见大量微管状物质沉积外，还可见一些散在分布的长杆状致密结晶样物质沉积。推测：这种长杆状致密结晶样物质可能是由于不同患者其免疫球蛋白在浓度及组分上存在某些差异，从而导致了不同粗细与形态的微细结构出现。
免疫触须样肾小球病的诊断有赖于典型的超微病理学特征，即电镜下可见大量微管状物质沉积于肾小球的系膜区、内皮细胞下、上皮细胞下等处，微管状物质的直径一般为15-50 nm。
实际工作中，临床医生需将其与以下几种光镜表现相似的肾脏疾病进行鉴别：
（1）纤维样肾小球病：其光镜、免疫病理、刚果红染色与免疫触须样肾小球病无明显差别，电镜下纤维样肾小球病的沉积物为直径约20 nm 的杂乱排列的纤维样物质。
（2）肾淀粉样变性病：光镜下两者形态相似，但淀粉样变性病刚果红染色阳性，免疫触须样肾小球病则为刚果红阴性，电镜下淀粉样纤维为8-10 nm的杂乱无序排列的细纤维样结构。
（3）冷球蛋白血症肾病：临床可检出冷球蛋白，肾小球毛细血管腔内有血栓样结构形成，内皮下、系膜区电子致密物沉积，沉积物内可见晶格样、纤维样、管状、球状等多种形态的结晶样物质。
（4）轻链肾病：患者血清中可检出大量轻链蛋白，免疫病理显示轻链蛋白沉积于肾脏，电镜下肾小球毛细血管基底膜内侧、肾小管基膜外侧出现带状分布的细颗粒状电子致密物。
（5）Ⅲ型胶原肾小球病：此病最典型的改变为电镜下大量胶原纤维连续沉积于肾小球的系膜区及内皮细胞下，高倍放大下胶原纤维显示64 nm间隔的周期性横纹，免疫病理Ⅲ型胶原染色阳性。
（6）狼疮性肾炎：部分狼疮性肾炎的病例，电镜下在肾小球内的电子致密物中也可见一些微管状结构，但患者临床上有系统性红斑狼疮的病史，免疫病理显示多种免疫复合物和补体在肾小球内呈多部位沉积是其与免疫触须样肾小球病的最大区别。
