跖骨骨样骨瘤病例分析
骨样骨瘤为常见的良性骨肿瘤，常发生于股骨、胫骨、肱骨、手足骨和脊柱。但发生于跖骨的骨样骨瘤报道较少，我们回顾了经病理检查明确诊断的跖骨骨样骨瘤1例，并结合国内外文献进行分析讨论，以提高对跖骨骨样骨瘤特点的诊治水平。
病例资料
患者男，26岁，以“右足疼痛1月余”收入院。患者1个月前无明显诱因出现右足背疼痛，为持续性酸胀性疼痛，夜间和活动时加重。自诉口服布洛芬治疗后疼痛较前缓解，但是症状反复发作。遂至当地医院就诊，外院足部X线示：右足第一跖骨肿物。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右足跖骨肿物”收入院。入院查体：右足第1～2跖骨区压痛（+），局部皮肤无破溃、无色素沉着，皮温正常，足趾感觉、血运正常，各项实验室检查均正常。术前检查X线片（图1）示第一跖骨基底部可见小透亮区，周围可见密度增高影。MRI（图2）示右足第一跖骨基底少许骨髓水肿，瘤巢显示不清。在腰麻下，右足第1、2跖骨间纵向切开大小约3CM切口，分离并牵开足背动脉和腓深神经，显露第一跖骨基底，见跖骨基底增生，跖骨基底下缘见大小约8mm球形癌巢，癌巢周围明显硬化，内见直径约5mm球形成骨样肿瘤，位于骨皮质层，摘除病灶，透视见肿物切除完整。生理盐水冲洗后关闭切口，术后患者疼痛症状消失。术后病理示：镜下见大量排列不规则骨小梁组织，伴有不同程度钙化，间质为疏松血管纤维。病理诊断：跖骨骨样骨瘤（图3）。
讨论
骨样骨瘤（osteoidosteoma）是一病因不明、生长缓慢的特殊类型良性骨肿瘤，最早由Jaff在1935年首次报道。多发于4～25岁的儿童和青少年，男女发病率之比约为3:1。好发于四肢长骨，常见于股骨、胫骨和肱骨，其次是脊柱、足部和手部。手足部发生率很低，手部发生部位钩状骨、三角骨、指骨等已有相关报道。但发生于足部少见，仅有少量报道。本病的主要症状为疼痛，夜间可明显加重，疼痛可向近端放射，非甾体类镇痛抗炎药（NSAIDs）可缓解疼痛。
骨样骨瘤通常由直径小于2CM的瘤巢及其周围的反应性增生骨质构成，故其影像学表现多具特征性。X线常表现为瘤巢位于病变中心，癌巢内发生钙化或骨化，形成“牛眼征”。若瘤巢周围硬化较广，易遮蔽瘤巢，X线显示不清，唯有体层摄影和CT扫描才能显示瘤巢。虽然CT能充分显示瘤巢的大小、形态及准确位置，且可在治疗时定位，是目前发现瘤巢的最佳方法，但由于费用较高，X线依然是诊断骨样骨瘤的首选影像检查方法。
骨样骨瘤根据瘤巢所在位置分为3种类型，即骨皮质型、松质骨型和骨膜下型。松质骨型和关节囊内的骨样骨瘤因瘤巢距离骨膜较远、周围的骨质硬化轻，常无典型X线表现。本例患者考虑肿瘤处于早期，周围硬化轻，因此X线表现不明显。骨样骨瘤的治疗方法包括药物治疗和手术治疗，首选手术治疗，可完整切除癌巢，疗效确切。对于病灶部位复杂无法手术或患者无法进行手术时，可考虑用药物治疗缓解症状。药物治疗包括NSAIDs、双磷酸盐、环氧化酶-2抑制剂等，但疗效欠佳，症状易反复。手术治疗包括传统的开放性手术治疗、CT引导下的微创治疗及最新的无创治疗。传统开放性瘤巢切除术骨质切除范围较大，损伤大且复发率较高。随着微创治疗的进一步发展，近年来已开展多种微创甚至无创的治疗方式，如经皮CT引导下射频消融术、经皮CT引导下冷冻消融术及MRI引导下聚焦超声（MRgFUS）等，其具有损伤小、术后康复快、复发率低且治疗效果良好的优点。本例患者由于病灶较小，CT不便定位穿刺，因此予以局部病灶清除处理。
综上所述，骨样骨瘤是一种可治的良性肿瘤，但足部较为少见。当遇到足部不明原因疼痛，且有夜间疼痛加剧的症状时，应考虑到此病。本例患者肿瘤发生于跖骨，但由于肿瘤周围骨质硬化轻、X线质量不佳未能清晰辨认癌巢，更易被误诊。当X线不能确诊时，应行CT检查，确定癌巢，并根据癌巢位置及患者实际情况选择合适的治疗方案治疗。手术治疗疗效确切，为首选治疗方案，最后应行病理检查以明确诊断并利于与骨软骨瘤、骨皮质脓肿、退行性病变、慢性炎症等疾病相鉴别。
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