药物相关性颌骨坏死病例报告
1.病史与检查
患者女，46岁。以“右下后牙龈肿痛3个月”为主诉于2018-08-03来我科就诊。现病史：患者3个月前自觉右下后牙区肿痛，且进行性加重，偶伴有出血及溢脓，并于当地医院抗炎治疗（用药不详），效果不佳。6个月前于外院拔除6，术后拔牙窝一直未愈合。现口腔内疼痛影响进食及睡眠，遂来诊。
既往史：糖尿病4年余，口服盐酸二甲双胍片（中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20023370，每日3次，每次1片）和米格列奈钙片（江苏正大天晴药业股份有限公司，国药准字H20080572，每日3次，每次2片），血糖控制尚可。乳腺癌4年，2014年9月于本院行乳腺癌根治术，并同期进行放疗及化疗；2016年7月行正电子发射计算机断层显像（PET-CT）示骨转移，遂行唑来膦酸（zoledronic acid，ZA）注射液（4mg/5mL，扬子江药业集团，国药准字H20123153）静脉滴注（4mg/次，每月1次，连续17个月）。
2018年6—7月再次静脉滴注ZA注射液。否认吸烟、饮酒史。临床检查：体温36.3℃，脉搏100次/min，呼吸25次/min，血压133/82mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清楚，营养中等，查体配合。面部表情痛苦，右面颊部肿痛，右下颌骨可扪及膨隆，表面皮肤未见潮红，皮温正常（图1）。
头颈部淋巴结未及肿大。张口度两横指。口内检查示：口腔卫生差，恒牙列，咬合关系正常，666缺失，75松动Ⅱ～Ⅲ度，4松动Ⅰ～Ⅱ度，6牙龈红肿，伴有黄白色脓液，局部可见肉芽组织，触之出血，触痛明显，可于糜烂处探及骨面，对应下颌骨颊、舌侧膨隆，牙765、567见修复体（图2）。辅助检查：口腔全景片示6牙槽骨局部不连续，溶骨性骨质破坏、死骨形成（图3）。
2.临床诊断
MRONJ（Ⅲ期）；乳腺癌术后伴骨转移；糖尿病。
3.治疗过程
第一阶段：经肿瘤内科、乳腺科、口腔科等相关科室会诊后，权衡利弊，建议患者及时停用ZA。行全身抗感染、营养支持、止痛、漱口水漱口、局部冲洗等对症治疗，并进行健康教育。第二阶段：经前期治疗炎症得到控制后，排除手术及全麻禁忌，签署手术同意书，全麻下行局部软组织清创及死骨扩大切除术。
4.治疗效果
术后3个月随访，患者病情恢复较好，口腔舒适度得到明显改善，下颌骨骨质未进一步破坏（图4）。术后4个月随访，患者下颌骨骨质破坏无进展（图5），但牙龈再度红肿，伴有疼痛（图6）。之后患者未再复诊。
