一例手术切除颈内动脉颅外段巨大动脉瘤诊疗分析
患者女，55岁，因发现左颈部搏动性包块伴有转颈时疼痛感3d，于2015年6月29日收入南京军区南京总医院。患者既往有高血压病史1年余，口服硝苯地平控制血压效果满意。体格检查意识清楚，颈无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，深浅感觉正常，病理反射未引出。左侧颌下可扪及一搏动性包块，搏动与心律同步，大小约3.0 cm×3.0 cm，边界清楚，质韧，无压痛，表面皮肤无红肿、破溃，颈部淋巴结无肿大。
外院颈部彩色超声检查提示，左侧颈内动脉起始部囊状扩张伴附壁血栓，考虑真性动脉瘤。本院颈部及头部CT血管成像（CTA）检查（图1，2），显示左侧颅外段颈内动脉巨大动脉瘤，大小约3.0 cm×2.5 cm×2.5 cm。动脉瘤的远端已至第2颈椎水平。诊断:左侧颈内动脉颅外段动脉瘤。术前全脑DSA行左侧颈动脉压迫试验，提示右侧前循环代偿良好（图3，4）。
图1.颈部血管CTA检查，显示左侧颈内动脉颅外段巨大动脉瘤，至颈2水平；图2.颈部血管CTA检查，显示左侧颈内动脉颅外段巨大动脉瘤，瘤颈较宽；图3.右侧颈内动脉造影，行左侧颈动脉压迫试验前，显示右侧颈内动脉供血良好，前交通动脉未见开放；图4.右侧颈内动脉造影，行左侧颈内动脉压迫试验后，显示前交通动脉开放，左侧代偿良好
因动脉瘤内有血栓形成，且瘤颈较宽，考虑到介入治疗导丝寻找动脉瘤远端颈内动脉出口比较困难，且导丝反复操作可能造成血栓脱落导致脑梗死。而颈动脉压迫试验显示前循环代偿良好，临时阻断安全，故采用手术治疗。手术切口选择类似于颈内动脉内膜切除术的胸锁乳突肌前缘的斜切口，只是切口的上缘延长至耳垂后方，并做好离断下颌骨的准备（图5）。
图5.手术切口位于胸锁乳突肌前缘，上端延伸至耳垂后方；
术中切断二腹肌利于动脉瘤远端颈内动脉的暴露，注意保护舌下神经及迷走神经。暴露动脉瘤后（图6），依次临时阻断颈总动脉、甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉瘤颈近端及远端，切开动脉瘤壁，内部可见少量暗红色血栓。将动脉瘤壁大部切除，留取正常血管壁并用可吸收线行连续缝合，重塑颈内动脉颅外段（图7）。
图6.术中暴露颈内动脉颅外段动脉瘤；图7.将动脉瘤切除后残留的正常血管壁予以直接缝合重建颈内动脉；
确认缝合严密且血管通畅后，在塑型的颈内动脉外周再包裹一人工硬脑膜并予以缝合以加固血管壁（图8）。术后病理报告显示，真性动脉瘤伴血栓形成、机化。术后复查颈部CTA，显示动脉瘤消失，颈内动脉通畅（图9）。3个月后随访患者显示切口愈合良好，颈部CTA复查显示颈内动脉形态良好、通畅（图10）。
图8.在塑型的颈内动脉外周再包裹一人工硬脑膜并予以缝合以加固血管壁；图9.术后复查颈部CTA，显示动脉瘤消失，颈内动脉通畅；图10.术后3个月复查颈部血管CTA，显示左侧颅外段颈内动脉形态、通畅程度均良好
讨论
颈内动脉颅外段动脉瘤比较少见，病因主要是颈动脉不断扩大的粥样硬化性病变，另外还有创伤、感染、医原性损伤等。大部分患者由于发现颈部包块而就诊。该种动脉瘤极少出血，症状多为短暂性脑缺血发作，另包括短暂失语、Horner综合征等，局部听诊可闻及杂音。
Cooper于1808年采用单纯结扎颈内动脉的方法完成了世界上首例颈内动脉颅外段动脉瘤的治疗，但这种方法致残率高，达30%～40%。颈部血管的DSA或CTA检查能够清晰显示动脉瘤及其与颈内动脉的关系，动脉瘤大多从颈内动脉向内侧突出。该类患者可能出现脑缺血的症状，一方面由于栓子脱落，另一方面可能由于颈内动脉的狭窄。建议对该类患者术前进行血管超声和灌注评价。每一个大动脉瘤均有或多或少的血栓。血栓和动脉壁围绕形成管腔，表现为迂曲和粗细不均。故对该类患者介入治疗有时较为困难，而且操作过程中存在一定的栓塞风险。
动脉管壁也可能存在一定的异常，若结构缺失，高分辨MＲI的管壁成像可以有所帮助。抗血小板聚集治疗可能会降低卒中风险，但无法遏制动脉瘤增大。对于某些瘤颈较窄、导丝通过瘤体及颈内动脉顺畅的患者，血管内介入治疗可以使用覆膜支架直接闭塞动脉瘤。但介入治疗存在复发率高及支架诱发颈动脉狭窄等并发症。对于动脉瘤较大且瘤内有血栓的患者，介入路径不理想，若找不到动脉瘤流出道，则无法完成介入治疗；若动脉瘤近端及远端动脉迂曲，坚硬的支架可能到位困难，甚至造成出血风险；若支架置入后，可能继发的血栓形成会造成很严重的后果。
鉴于以上几点原因，很多情况下，介入治疗不是颈内动脉颅外段动脉瘤的首选治疗方法。对该类病例的治疗，需要根据动脉瘤大小、位置和瘤颈的形态以决定采用何种方案。手术难点在于分离阶段如何保护神经，尤其是舌下神经；手术要点是如何寻找并控制动脉瘤的流入道和流出道。目前，在杂交手术完室可将手术及介入两种方法进行融合，可以通过介入的方法，在动脉瘤远端放置球囊以便临时阻断，为术中分离、切开动脉瘤提供安全保障。另外，术前进行颈动脉压迫试验或压颈训练，术中电生理监测以及熟练的吻合技术均为手术安全的保证。对于血管重建，可以去除动脉瘤后直接吻合；但如果动脉瘤侵袭动脉壁，就不可直接吻合，需采用人工血管、大隐静脉或补片以重建颈内动脉。
