【病例讨论】巨大冠状动脉瘤
临床上，巨大冠状动脉瘤罕见。冠状动脉瘤（coronary artery
aneurysm,CAA）是一种冠状动脉局部或弥漫性扩张是一种很少见的疾病，巨大冠状动脉瘤更是罕见。CAA可表现为稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭和猝死等。冠状动脉瘤具有潜在的危险，预后主要与合并存在的冠状动脉狭窄程度有关，动脉瘤可以突然破裂以致死亡。冠状动脉瘤目前常用的治疗方法是，冠状动脉瘤切除或瘤体两端结扎，大隐静脉重建冠状动脉。冠状动脉瘤早期治疗可以达到很好的疗效。我们手术治疗巨大冠状动脉瘤1例，疗效满意，报道如下。
一般资料：患者，女性、49岁。
主诉：无诱因地出现心悸，伴有心前区闷痛及乏力六个月，含服硝酸甘油后症状有所缓解。
病史：半个月前因急性右心衰住院抢救，入院前2小时心悸气短加重。
辅助检查：
胸部CT示纵隔内见椭圆形软组织肿块，肿块上部与心包间有脂肪间隙，下部与左心室分界不清，其密度不均，CT值最低约28Hu，最高约56Hu。边缘可见弧形钙化斑，心包内少量积液，升主动脉增粗，直径5.0cm。
CT增强扫描示左心室壁向外膨出，心肌变薄，其内可见较厚的附壁血栓低密度影，轻度钙化，肺动脉呈受压表现。
冠状动脉造影显示右冠状动脉正常，左冠状动脉起始端残短、且明显扩张，左冠状动脉残端远侧冠状动脉均没有显影，通过右冠状动脉显影可见一些代偿侧枝。
心动超声示右室流出道及主动脉侧可见112mmX52mm肌性囊实性低回声团，边界清，中心可见不规则的无回声。主肺动脉受压内径变细，最细处为10mm，左、右肺动脉内径均为19mm，升主动脉内径增宽、内径为46mm。右室前壁心包腔可见宽约7mm的带样无回声，透声佳。心电图检查示室上性心动过速，心律131次/分，伴有ST-T改变。
手术经过：于2011年5月19日行冠状动脉瘤切除、左心室修复术。术中所见：沿左冠状动脉走行可见一巨大动脉瘤，长约18cm，直径约8cmX6cm。表面可见小的钙化灶，其内有大量血栓形成。左冠状动脉近端明显增粗，直径约2cm，外面包绕血栓。左冠状动脉中远段扩张明显，大量血栓形成。术中沿动脉瘤的表面剥离动脉瘤至心肌表面，沿瘤体将动脉瘤切除，清除瘤体内的大量血栓。以3-0prolene线修复左心室变薄的心肌，并闭合左室缺损，恢复左心室形态学结构。
结果：术后病理回报：（心脏占位）厚壁血管、坏死钙化，符合冠状动脉瘤诊断。术后15天痊愈出院，术后随访8个月，复查心电、心脏彩超无异常、右室流出道受压解除。
讨论：
本例巨大冠状动脉瘤特点为：
1、冠状动脉瘤巨大，累及的范围广。
2、冠状动脉瘤压迫右室流出道及肺动脉，表现为右室流出道梗阻，导致急性右心衰。
3、左冠状动脉前降支完全闭塞，冠状动脉瘤内形成大量血栓。左冠状动脉大量侧枝循环形成，前降支供血区心肌由侧枝循环供血。
4、切除动脉瘤后，左心室表面心肌创面大、心肌菲薄，需进行左心室成形，以恢复其形态学结构。
5、本例巨大冠状动脉瘤患者术后随访8个月，效果满意。
