载瘤动脉闭塞治疗基底动脉巨大动脉瘤临床分析
患者，女，16岁，因间断头痛伴恶心呕吐2周，于2014年11月27日入住大连医科大学附属第一医院介入治疗科。患者入院2w前无明显诱因，出现间断头痛，为全颅胀痛，伴恶心、呕吐多次，至外院行头颅MRI提示颅内动脉瘤，进一步行CTA检查确诊为基底动脉动脉瘤，为进一步诊治入住我科。
查体：无阳性神经系统定位体征。辅助检查：头颅MRI示桥前池占位，脑桥及第四脑室受压；头颈部CTA示基底动脉近段囊状突起，累及双侧椎动脉末端，考虑动脉瘤。患者病灶为症状性未破裂动脉瘤，瘤体巨大，为防止动脉瘤破裂出血及瘤体增大导致脑干压迫症状加重，具备介入治疗指征；患者颅内动脉瘤位于基底动脉近段，考虑夹层动脉瘤可能，病变累及双侧椎动脉V4段远端，病情复杂，为明确患者颅内侧支代偿及缺血耐受情况，于2014年12月4日局麻下行脑血管造影术及球囊闭塞试验，术中造影示：基底动脉近段梭形动脉瘤，径约25mm，累及双侧椎动脉V4段远端，右侧小脑后下动脉显影良好，左侧小脑后下动脉及脊髓前动脉未见显影（图1，2）；以两枚HyperForm4～7mm球囊（美国Ev3）同时闭塞双侧椎动脉远端（小脑后下动脉以远）30min，分别于双侧颈动脉造影提示双侧后交通动脉开放，代偿双侧大脑后动脉及部分基底动脉供血，右侧为主（图3），患者耐受良好，闭塞试验及加强试验结果均为阴性；因患者年龄较小，动脉瘤巨大且紧邻脑干，造影显示后循环代偿良好，可耐受闭塞试验，故决定行介入治疗，栓塞动脉瘤并同时闭塞载瘤动脉。
图1，2双侧椎动脉造影示基底动脉近段巨大动脉瘤，累及双侧椎动脉V4段
图3球囊闭塞双侧椎动脉颅内段（短箭头），造影示前循环通过后交通动脉代偿基底动脉供血，右侧为主（长箭头）
完善术前准备，2014年12月9日全麻下行颅内动脉瘤栓塞及双侧椎动脉闭塞术，全身肝素化后，以Echelon-10微导管（美国Ev3）经左椎动脉入动脉瘤内，以多枚3D弹簧圈于动脉瘤内成篮疏松填塞，再以微导管分别于双侧椎动脉V4段（小脑后下动脉以远）以多枚3D及2D弹簧圈闭塞双侧椎动脉，术程顺利，术后即刻造影示双侧椎动脉V4段远端管腔完全闭塞，右侧小脑后下动脉显影良好，基底动脉近段及动脉瘤未见显影（图4），前循环代偿双侧大脑后动脉及基底动脉中远段供血。术后应用肝素持续静脉泵入，规范抗凝治疗3d，维持活化部分凝血酶原时间延长1.5～2.5倍，患者术后病情平稳，于12月14日出院。术后第1、2、3个月分别复查头颅MRI均提示：载瘤动脉闭塞，动脉瘤内血栓化，未见梗塞及出血灶。
图4弹簧圈栓塞动脉瘤及双侧椎动脉颅内段，术后即刻造影示载瘤动脉完全闭塞
术后3个月复查脑血管造影提示：双侧椎动脉V4段远端及基底动脉近段管腔完全闭塞，动脉瘤不显影，可见发达的右侧小脑后下动脉（图5）及双侧后交通动脉通过大脑后动脉进行代偿供血，并于闭塞的基底动脉周边形成丰富的侧支循环（图6），门诊随访5个月患者恢复良好，无症状再次发作，神经系统体检未见阳性体征。
图5术后3个月复查造影：载瘤动脉完全闭塞，动脉瘤不显影，右侧小脑后下动脉显影良好；图6术后3个月复查造影：前循环经后交通动脉通过大脑后动脉进行代偿供血，并于闭塞的基底动脉周边形成侧支循环
讨论：
基底动脉动脉瘤是颅内动脉瘤中较为少见的一种类型，发病率占所有颅内动脉瘤的3%～5%，临床主要表现为蛛网膜下腔出血、脑干压迫症状及颅神经功能障碍等。由于其位置深在，与脑干、颅神经等颅内重要结构的密切联系，基底动脉动脉瘤一旦破裂，致死率及致残率非常高；因其解剖位置的特殊性，外科手术难度及风险极大，介入治疗因其微创性、有效性、安全性及术后并发症少的优点，正越来越多的运用到椎基底动脉动脉瘤的治疗上来。由于基底动脉动脉瘤累及双侧椎动脉在临床上少见，所以有关的治疗经验较少，首选治疗模式仍无定论。
载瘤动脉闭塞术是将动脉瘤及近端部分动脉闭塞或在动脉瘤的近端将载瘤动脉闭塞，从而使瘤内血流动力学发生改变，血栓形成，最终导致动脉瘤闭塞的一种技术，该技术常用于巨大、梭形或囊状动脉瘤的治疗，对于侧支循环良好部位的动脉瘤，尤其是对基底动脉动脉瘤，是一种有效的治疗方法。载瘤动脉闭塞术的主要并发症为脑梗死，发生的原因主要是闭塞动脉残端血栓过度生长及侧支循环不充分而引起病侧的低灌注压，进而导致血流动力性卒中。
Ro等认为在有足够的后交通供血的情况下可闭塞基底动脉治疗基底动脉动脉瘤。对于基底动脉行载瘤动脉闭塞术应慎重，因基底动脉发出许多供应脑干的长、短旋动脉，而且这些动脉直径非常小，很容易因血流动力学改向而形成血栓，进而导致严重的脑缺血事件，为了防止缺血事件发生，在术前，需要先做球囊闭塞试验，观察是否有因相应供血区侧支代偿不完善导致的缺血症状，如无法耐受闭塞试验，则不能行载瘤动脉闭塞术，但即使术前球囊闭塞试验阴性，仍然会有4%～15%的缺血事件发生率；因此，载瘤动脉闭塞仅作为部分难治性动脉瘤，如假性动脉瘤、末梢动脉瘤和夹层动脉瘤的可选方法。
本例患者术前球囊闭塞试验阴性，造影示双侧后交通动脉开放，代偿双侧大脑后及部分基底动脉供血，结合患者病情综合评估后予行载瘤动脉闭塞术；术中及术后给予规范抗凝治疗，防止血栓形成过快引起小脑后下动脉及穿支动脉闭塞导致缺血性卒中，也为侧支循环的建立提供了宝贵的时间，术后3个月复查造影可见发达的右侧小脑后下动脉及双侧后交通动脉通过大脑后动脉进行代偿供血，并于闭塞的基底动脉周边形成丰富的侧支循环。术中为加快动脉瘤腔的闭塞及增加弹簧圈的稳固性，先在瘤腔内疏松填塞部分弹簧圈再闭塞载瘤动脉。
文献报道对于体积较大、占位明显或不容易固定弹簧圈的情况，还可以先置入支架再在支架腔内填塞弹簧圈，以减少弹簧圈用量及增加稳固性。术后患者临床症状消失，考虑近端载瘤动脉闭塞后血流动力学发生改变，瘤腔内压力降低，继发血栓形成并渐被吸收，动脉瘤体积缩小，其对周围结构搏动性刺激消失所致。闭塞载瘤动脉治疗颅内动脉瘤已经应用于临床多年，并且据报道长期效果较好，严重并发症仍有一定发生率，包括脑干梗死、动脉瘤复发出血等。
Lubicz等管腔内闭塞载瘤动脉治疗椎基底动脉动脉瘤13例，9例表现为占位效应，4例表现为蛛网膜下腔出血，其中围手术期8例术后临床症状改善，3例术后占位症状加重，1例基底动脉下端闭塞后出现脑干梗死，1例死于术后再出血，其余12例患者随访28个月，临床症状均明显改善，无再发出血。他们认为载瘤动脉闭塞术对于椎基底动脉巨大动脉瘤是安全有效的。
Rabinov等报道采用载瘤动脉闭塞椎动脉夹层动脉瘤24例，平均随访时间3.5年，19例痊愈，1例Hunt-Hess5级患者死于出血后脑血管痉挛，2例复发再出血，他们认为术中尽可能将动脉瘤及近端载瘤动脉闭塞，有利于防止术后再出血，单纯闭塞动脉瘤有再出血的风险。Peluso等采用闭塞V4段方法治疗13例动脉瘤，其中蛛网膜下腔出血12例，颅内占位效应1例，随访6～13个月，造影复查全部动脉瘤均不显影，随访期内无再发出血；其中3例存在由于蛛网膜下腔出血后认知障碍，但生活可自理。
笔者认为对于基底动脉动脉瘤，在有足够的后交通供血代偿的情况下，于动脉瘤近端闭塞载瘤动脉是一种实用而又简单的方法，虽然因动脉瘤未完全闭塞而有复发或再出血的可能，但这种可能性相对较小；要注意保护供应脑干的细小穿支动脉及同侧小脑后下动脉，控制血栓形成速度，以利于侧支循环的形成，减轻或避免缺血性事件的发生。
