一例臀部肿块诊疗分析
患者女，58岁，因“发现臀部肿块58年，表面皮肤破溃1 d”于2015年10月13日入院。患者出生后不久即被发现臀部有鹌鹑蛋大小肿块，后肿块进行性增大，1 d前肿块表面皮肤红肿破溃，流出褐色及少量血性液体，无发热，无下腹痛、排便困难等症状。
查体：臀部正中直径约12 cm×8 cm肿块，质地不均，囊实性，活动度差。表面可见长1.5 cm破溃口，局部皮肤有色素沉着。入院后留取分泌物送细菌培养提示表皮葡萄球菌生长，癌胚抗原（CEA）、甲种胎儿球蛋白（AFP）、血清糖类抗原125（CAl25）等肿瘤指标均阴性。
下腹部CT：臀部正中皮下见梭形巨大肿块，病灶内见多囊分隔改变，其内可见脂肪密度影、钙化影及气体密度影。骶尾部增强MRI：骶骨正中央区、尿生殖膈后方见11.0 cm×14.6 cm×9.1 cm大小囊实性病灶，呈多囊改变，囊性部分由多个子囊围绕主囊构成；增强后病灶内实性区域呈明显均匀强化，与尿生殖膈及盆底肌分界清晰。骶尾椎未见累及，考虑尿生殖膈后下方畸胎瘤可能（图1～5）。
图1下腹部CT（横断面）示臀部正中多囊性病灶，其内可见脂肪密度影、钙化影及气体密度影；图2 MR/（TIWI-FS，横断面）：病灶多囊性改变，部分囊内有出血高信号（黄色箭头）；图3，4 MRI（T2WI，冠状面；T1WI，矢状面）：病灶位于尿生殖膈（红色三角）下后方，下位尾骨腹侧，并向后压迫尾骨，尾骨上翘。病灶多囊性，各子囊围绕主囊；图5增强MR/（T1WI-FS，矢状面）：囊壁环形强化，实质成分明显强化；
于2015年10月20日行经骶骨旁后侧入路骶尾部肿瘤切除术。常规行肠道准备，全身麻醉成功后，患者俯卧折刀位，牵开臀部，沿肿块破口经旁骶尾入路纵行切开皮肤长约14 cm，切开皮下组织暴露肿瘤，见肿瘤张力大，包膜薄弱，予减压针吸出约80ml黄色黏稠囊液，张力降低后，探查肿瘤前上方与直肠间有坚韧的盆膈筋膜相隔；前下方与肛门外括约肌关系不密切；后方部分囊壁包绕并压迫尾骨，但粘连不紧密。牵开两侧臀大肌，沿囊壁小心剥离完整切除肿块。
碘伏、生理盐水反复冲洗创面，彻底止血后放置引流管，分层关闭手术切口，使用海藻盐泡沫材料（武汉维斯第医用科技有限公司）覆盖切口创面，使用半透性薄膜封闭，引流管连接中心负压进行负压封闭吸引（VSD）治疗。术后大体标本：肿块呈椭圆形，切面见大小不一的多囊改变，直径1.5~5.0 cm不等，部分囊腔内见灰红色机化坏死组织，质地中等。
镜下检查示囊壁被覆假复层纤毛柱状上皮、鳞状上皮和移行上皮，间质内组织炎症反应，局部见多核巨细胞。结合肿瘤部位，符合尾肠囊肿诊断（图6，7）。
图6术后大体标本：肿块呈囊实性改变，黄稠囊液已流尽；图7镜下见囊壁被假复层纤毛柱状上皮，符合尾肠囊肿诊断（HE×200）
术后5 d拆除VSD，切口一期愈合，10 d拆线。术后2个月复查切口愈合良好，局部无复发。
讨论
尾肠囊肿是少见的先天性囊性病变，多发生于直肠后骶前间隙，可向两侧坐骨直肠窝延伸，亦有皮下臀大肌发病的报道。尾肠囊肿病因尚不明确，多见于成年女性，约半数患者无症状，常在体检时发现。目前CT和MRI是诊断尾肠囊肿的主要手段，可清楚显示病变的位置、大小、形态及邻近组织关系。术后病理是诊断尾肠囊肿金标准，其特征是囊壁含有一层排列紊乱的平滑肌束，被覆多种上皮成分，包括柱状上皮、立状上皮、移行上皮和鳞状上皮等。
血清CEA水平升高常提示囊肿有恶变趋势。钙化和恶变的关系一直存在争议。Ottery等认为尾肠囊肿较少钙化，若出现钙化一般已发生恶变；Aflalo—Hazan等则认为薄层钙化是尾肠囊肿CT的特征表现，后者报道的病例中，钙化尾肠囊肿没有发生恶变，而未钙化的尾肠囊肿恶变为腺癌。由于尾肠囊肿罕见，迄今为止没有大样本病例研究，目前认为尾肠囊肿可以发生钙化，但钙化在畸胎瘤和皮样囊肿更多见。
本例术前CEA在正常范围内，虽有囊壁钙化，但术后病理未见恶性证据，在一定程度上说明钙化和恶变没有对应关系。尾肠囊肿因有恶变、感染的可能，一经发现均有手术指征。尾肠囊肿多位于直肠后间隙，手术入路包括经腹、经旁骶尾或联合入路。
一般而言，囊肿直径≤8 cm、位于骶3以下者，可选择经骶尾入路；囊肿直径>8 cm、位于骶3以上或怀疑恶变的高位尾肠囊肿，需选择经腹或经腹骶联合入路；对于良性的低位尾肠囊肿，即使直径>8 cm也可选择经骶入路。
本例虽然瘤体巨大，但位置较低，位于下位尾骨前方，尿生殖膈、后位肛提肌、盆膈筋膜下层后下方的间隙内，囊肿并未进入骶前间隙，因此严格意义上讲属于骶尾部皮下的尾肠囊肿。术中采用经骶后入路容易暴露，不需要切断盆底肌群和肛外括约肌，保留其完整性，保证了术后盆底和排便的正常功能。
术中神经损伤、出血和术后切口感染是骶尾部肿瘤切除术常见的并发症。术中应减少神经根的牵拉，尽量保留一侧s1-s3神经根，保证术后括约肌功能的恢复。术中损伤骶前静脉丛、髂血管和瘤体供血动脉是术中出血的主要原因。术前联合数字减影血管造影（DSA）栓塞技术可以很好控制术中大出血。术前采用DSA介入栓塞左髂内动脉供血动脉后再采用经腹、骶后联合入路切除骶前间隙巨大神经鞘瘤的病例。
骶尾部血运的破坏、囊液的感染等原因均是造成术后切口感染的原因，其发生率并不低。本例中考虑术前囊肿表面皮肤破溃，囊液有表皮葡萄球菌生长；切口距离肛缘较近；术后囊肿上方的盆底组织膨胀有限；加之两侧机化组织脆性大、水肿明显，为有效防止残腔形成和切口感染，术后使用VSD技术给切口创造出持续负压的环境，确保引流通畅，改善微环境，减少感染机会，使切口一期愈合。本例VSD使用过程中负压管型良好，无堵管，无大量新鲜血液吸出，无皮肤张力性水泡等现象发生。
