加速康复的代谢手术围手术期营养管理研究进展
代谢手术是通过外科手术改建患者胃肠道解剖结构，以减轻患者体质量、改善患者代谢紊乱及长期健康状况的一种手术类型。其适应症是肥胖或存在相关合并症，如2型糖尿病、高血压及阻塞性睡眠呼吸暂停等[1]。行代谢手术患者术前常存在营养问题，手术改变了患者消化道解剖结构及营养物质消化吸收的生理过程，进一步增加了其营养不良的发生风险。因此，代谢手术患者营养管理成为围手术期管理的重要组成部分。研究表明，基于“加速康复”(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)理念的围手术期管理可加快患者术后恢复、提高康复质量、缩短住院时间。充分应用营养管理作为ERAS策略的组成之一。已在诸多外科领域被应用[2]。本文将围绕ERAS在代谢手术患者围手术期应用情况，重点针对基于ERAS理念的各项“营养管理”措施的应用现状进行综述。
代谢手术患者术前营养评估包括术前营养状况、术前饮食结构、患者依从性和术后改变饮食行为的能力。对于患者的营养状态，相关指南强调应进行全面的营养评定。针对需要营养支持的患者．根据间接测热法(首选)或公式确定目标需要量，确保充足的蛋白供给。此外，代谢手术后，患者胃肠道发生适应性改变，物质消化吸收发生变化，而该人群术前常存在微量营养素缺乏的问题，手术操作进一步增加了患者微量营养素缺乏风险，因此，微量营养素成为该人群术前营养评估中尤为重要的内容。
术前减重是通过代谢手术前低或极低热量饮食，以期减轻患者体质量，减小肝脏的体积，增加术中操作的灵活性，获得长期减重效果。2013年美国更新的指南鉴于已有的研究结果不统一，降低了对术前减重推荐的级别(降至B级推荐)。2015年的一篇系统评价的结果显示，术前减重可降低患者术后并发症发生率[3]。在Gerber等开展的研究中，分析了9570例行LRYGB患者术前减重与术后2年减重效果的关系，表明术前减重可提升术后减重效果，且术前BMI与术后减重效果相关，对于BMI≥45kg／m2的患者，术前减重对术后减重效果更突出[4]。Thibault等推荐，对于绝大部分行代谢手术患者，尤其是对于BMI较高的患者(BMI≥50kg／m2)，术前常规进行减重。但对于术前体质量应减轻到何种程度，目前研究尚无统一标准。此外，对于糖尿病与非糖尿病人群，术前减重对术后并发症发生有无差异的研究，目前尚无报道。
我国ERAS围手术期管理专家共识中明确建议．对无胃肠道动力障碍患者，术前6h禁食固体饮食。术前2h禁食清流质。相关的麻醉协会也建议该禁食策略同样适用于肥胖患者。有研究也提示，对于行代谢手术的肥胖患者，术前2h禁食清流质的策略可被充分应用[5]。
代谢手术人群的营养管理涉及围手术期及出院后的长期随访过程中。在围手术期，已有的研究充分应用ERAS理念，针对代谢手术人群的特点开展了相关探讨，初步证实了各项围手术期措施在临床实践中应用的安全性及有效性，包括：微量营养素的缺乏与补充，术前减重效果的探究，以及术前空腹及口服碳水化合物等。在术后饮食策略中，现有文献对营养管理的阶段界定及营养管理内容尚未统一，国内有关代谢手术围手术期营养管理的报道较少，且现有文献中营养管理实施的具体内容还存在分歧，尚缺乏统一、完善的参考标准。有必要形成规范的营养管理路径，为临床代谢手术围手术期营养管理的实施提供相关依据与参考。
参考文献
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[3]GerberP，AnderinC，ThorellA．Weightlosspriortobariatricsurgery：anupdatedreviewoftheliterature[J]．ScandJSurg，2015，104(1)：33．39．
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