经椎体后路健侧颈7神经移位术治疗脑出血后上肢痉挛...-2
1.4手术效果
术后患者意识清楚，左上肢活动正常，右上肢腹带约束。术后观察随访2个月。右手手指肌张力较术前降低，左手拇指、中指及食指掌侧有轻度麻木感。患者术后2个月与术前功能评分比较：Fugl-Meyer评分的右上肢评分较术前稍升高；肌张力改良Ashworth等级评分：右侧屈腕肌、肩、拇屈/内收评分下降；平衡功能评分升高（表1）。
2.讨论
《中国脑卒中防治报告2017》指出：目前中国脑卒中防治的态势非常严峻；我国40岁以上人群现患和曾患脑卒中人数为1242万，脑卒中患者年轻化趋势明显；患病后存活患者中的70%留有不同程度的残疾，给社会和家庭造成了严重的经济负担。同时，脑瘫也是中枢神经损伤后的主要后遗症。我国脑瘫患儿人数现有4000000～5000000，而且每年约新增3万左右脑瘫患儿，导致患儿肢体残疾率达到42%～45%。这些瘫痪人群对家庭和社会都有着严重的负面影响。
大多数患者或患儿虽经历长时间的康复治疗，但仍然会留有不同程度的肢体功能障碍。通常经常规康复手段治疗半年左右，患侧肢体功能即进入到康复平台期，即使后期继续康复锻炼也很难再有明显改善，其中上肢功能恢复尤其缓慢。20世纪，由于交通事故的频发，臂丛神经根性撕脱伤发病率也逐年升高。上海复旦大学顾玉东等通过临床研究发现，健侧颈7神经切断后并不会影响肢体的运动功能，其可作为运动神经修复的动力神经源；于是在1986年首次应用健侧颈7神经移位术来治疗这一疾病。由于该手术的临床效果明显，无明显并发症，在国际上得到了临床外科医生的广泛认可。
徐文东等通过大量研究和临床观察发现：通过外周“左右神经的移位交换”手术可以诱发人体大脑发生运动和感觉功能的重塑。但是运动和感觉中枢重塑模式存在一定的差别，运动中枢重塑以跨两侧大脑半球间的重塑为主；而感觉中枢重塑是以一侧半球内的重塑为主，具体是双侧上肢的感觉信号全部汇合至一侧大脑半球；但是运动中枢系统存在一种重要特殊功能，即在一侧大脑半球无法被被激活的情况下，另一侧大脑半球可以通过功能性的重塑实现中枢系统对双侧上肢肢体的控制。因此提出假设，健侧颈7神经移位术将患肢与健侧的颈7神经根通过手术连接在一起，可以达到患肢同侧大脑运动皮层共同来支配双侧上肢肢体运动的目的。
顾玉东、徐文东等将这一假设付诸于临床实践，首次应用经椎体前入路健侧颈7神经移位术治疗中枢神经系统损伤后的上肢偏瘫；术后随访1年证实患者手术效果明显优于仅行常规康复治疗的效果。但该术式的主要缺点是：对健侧颈7神经的长度有一定要求，部分患者的神经长度不足，甚至需要取腓肠神经作为桥梁连接两侧颈7神经，且脊柱前入路在患者吞咽时可能出现上肢疼痛，以及手术时易损伤椎动脉、颈内动脉和食管造成大出血或食管瘘。
后来Guan等报道，采用从颈椎后入路行健侧颈7神经移位术治疗1例59岁女性患者，证实这一手术入路安全可行，大大减少了以上并发症发生的风险。本研究同样采用颈椎后入路健侧颈7神经移位术治疗1例脑出血后上肢瘫痪患者，并对患者的手功能、肌张力、平衡功能均进行了具体而详细的评估。本例患者的术前Fugl-Meyer评分上肢评分19分，右手痉挛状态明显，术后痉挛状态明显减轻。
术后2个月肌张力等级评分示，患侧屈腕肌、肩、拇屈/内收的肌张力都有不同程度的下降；而Fugl-Meyer评分上肢评分20分，较术前改善不明显；但平衡功能评分有一定程度的改善，考虑因上肢肌张力下降，对患者维持重心及平衡辅助功能有一定的帮助。臂丛神经分为上中下三干，总共含有大约40000～69000根神经纤维，而其中颈7神经纤维数大约占有纤维总数的20%左右；而由于颈7神经的运动功能在很大程度上与臂丛的上下干神经存有重叠，切断颈7神经通常只会导致同侧上肢短暂的无力和麻木，并不会导致后期肢体运动功能的障碍。
本例患者术后确实有健侧3根手指桡侧麻木、疼痛，经给予药物镇痛后疼痛明显缓解；在术后2个月时疼痛及麻木感已基本消失。徐文东等认为，健侧颈7神经移位术存有两个术后恢复窗口期。第一个窗口期在术后第1d就开始出现，主要是近端颈7神经切断后可以降低患者患侧上肢的痉挛程度。因为颈7神经包含γ运动神经元的神经纤维，切断颈7神经将明显降低γ运动神经元的兴奋性，使肌肉痉挛状态得到明显改善。本例患者术后肌张力评分示患肢各肌肉及关节肌张力不同程度下降，手指通过外力打开后可以维持伸直状态。
第二个窗口期是术后约10个月开始，通过功能MRI检查可以发现当患者主动伸展患肢时，同侧大脑（即健侧大脑）出现激活反应。有研究发现，神经吻合术后神经纤维再生的速度约为1mm/d；因此，颈7神经移位术后上肢功能的恢复至少需要1年甚至更长的时间。本例患者术后2个月时的Fugl-Meyer评分改善并不明显，考虑为术后恢复时间尚短。
综上所述，本研究通过观察患者术后2个的临床表现显示，术后患侧上肢的痉挛状态明显改善，健侧肢体功能无明显异常，亦无并发症发生。故可以认为经后入路健侧颈7神经移位术对中枢神经系统损伤后上肢痉挛性瘫痪有一定的疗效和安全性。但是该手术的长期疗效还需要更多的临床病例观察和长时间的随访来确定。
